Pankreatická steatorea – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

Pankreatická steatorea – je syndrom charakterizovaný zvýšením obsahu nestrávených tuků ve stolici. Patognomickým znakem onemocnění je hojná, páchnoucí stolice s mastným leskem a inkluzemi nestrávené potravy. Typicky se objevuje bolest a kručení ve střevech, plynatost. Diagnostika steatorey zahrnuje laboratorní metody (koprogram, biochemické krevní testy, non-sondové a sondové testy), instrumentální studie – ultrazvuk, CT, radioizotopové skenování. K léčbě exokrinní pankreatické insuficience se používá dieta s omezením tuků a enzymatická substituční terapie.

ICD-10

K90.3 Pankreatická steatorea

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky pankreatické steatorey
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba pankreatické steatorey
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Syndrom pankreatické steatorey (PS) je definován jako přítomnost více než 7 g neutrálních lipidů ve stolici na každých 100 g tuku přijatého ve stravě. PS může být jak samostatná nozologická forma, tak i jeden z klinických projevů poškození trávicích orgánů. Skutečná prevalence steatorey není známa. Patologie je registrována u 4–5 % pacientů s gastroenterologickým profilem. Syndrom postihuje lidi jakéhokoli věku, ale nejčastěji se rozvíjí po 40-50 letech. Pankreatická steatorea se vyskytuje se stejnou frekvencí u mužů i žen.

Příčiny

Existují patologické varianty syndromu a fyziologická alimentární forma steatorey, způsobená přejídáním tučných jídel. V případech potravinových příčin poruch trávení je výskyt specifických příznaků způsoben relativním nedostatkem pankreatických enzymů, které nestihnou odbourávat velké množství tuku. Mnohem častější jsou patologické formy PS, na jejichž vzniku hrají roli 4 hlavní důvody:

• Snížení objemu pankreatického parenchymu. Hlavním etiologickým faktorem steatorey u dospělých je pankreatitida různého původu. Při chronickém zánětu tkáň pankreatu (PG), která vylučuje pankreatické enzymy, postupně podléhá skleróze a fibróze. Druhou nejčastější příčinou je diabetes mellitus s tvorbou protilátek proti buňkám slinivky břišní.
• Porušení odtoku pankreatických sekretů. Tento stav je spojen s nedostatkem hormonálních látek, které stimulují uvolňování trávicích enzymů do tenkého střeva. Typické pro enteropatie, Crohnovu chorobu, syndrom krátkého střeva. Méně často jsou pozorovány mechanické překážky – nádory nebo cysty.
• Dyssynchronie trávicího procesu. U pacientů je narušena koordinovaná evakuace žaludečního obsahu a uvolňování pankreatických enzymů. Nejčastěji se dyssynchronie vyskytuje v pooperačním období: ve 30-50% – s vagotomií trupu s pyloroplastikou, v 50-70% – s vagotomií s antrektomií.
• Vrozené vady. Nedostatečnost exokrinní funkce může být spojena s hypoplazií nebo dysplazií slinivky břišní. Velmi vzácnou příčinou onemocnění je izolovaný genetický deficit syntézy pankreatické lipázy. Tyto formy onemocnění se vyskytují u dětí a mladých lidí.

Patogeneze

Normálně, když se kyselý trávenina ze žaludku dostane do dvanáctníku, začnou se uvolňovat účinné látky, které stimulují tvorbu pankreatických enzymů. Lipáza je zodpovědná za rozklad tuků. Nejprve se působením žluči emulgují tuky a poté se velké molekuly štěpí na glycerol a mastné kyseliny. Nízkomolekulární látky se rychle vstřebávají do krve.

Při steatoree pankreatu se tuky nerozkládají a nemohou být absorbovány ve střevech, takže jsou vylučovány z těla spolu s výkaly. Nestrávené tuky jsou hydrolyzovány bakteriemi v tlustém střevě a zvyšují aktivitu sekreční funkce kolonocytů. Výrazné klinické příznaky se rozvinou, pokud nepracuje více než 10 % pankreatických buněk.

Klasifikace

Klasifikace onemocnění podle závažnosti se provádí s přihlédnutím k ukazatelům koprogramu. Pokud je detekováno méně než sto malých kapek neutrálních tuků, je diagnostikována mírná forma steatorey; více než 100 malých kapek znamená středně těžkou formu; V moderní gastroenterologii je přijata etiopatogenetická klasifikace, podle které existuje:

• Primární steatorea. Syndrom se vyskytuje při absenci poškození slinivky nebo jiných trávicích orgánů a projevuje se v mladším věku. Jednou z odrůd je idiopatická steatorea, u které nelze zjistit příčinu.
• Sekundární steatorea. Všechny takové případy onemocnění jsou rozděleny do 2 velkých skupin: ty způsobené patologií slinivky břišní a ty způsobené jinými gastroenterologickými problémy. První skupina tvoří více než 85 % případů.

Příznaky pankreatické steatorey

Hlavními příznaky PS jsou velká stolice (polyfekálie) a „tukové“ výkaly. Stolice má oranžovou nebo nažloutlou barvu a má nepříjemný zápach. Výkaly se vyznačují mastným leskem a obtížně smývatelnými stopami na stěnách toalety. Frekvence stolice se zvyšuje na 3-4krát denně, přičemž pokaždé se uvolní poměrně velká část stolice. Někdy lze ve vyloučených výkalech vidět nestrávené fragmenty potravy.

Po požití potravy s velkým množstvím živočišných tuků dochází k exacerbaci pankreatické steatorey. Pacienti si stěžují na spastickou bolest bez jasné lokalizace, kručení v břiše. Je zjištěna závažná distenze břicha. Frekvence stolice se někdy zvyšuje na 5-6krát denně. Po defekaci se kručení a nepříjemné pocity v břiše snižují, ale zcela nezmizí.

Další klinické příznaky se přidávají později. Jsou spojeny s nedostatkem mikro- a makroživin. Kvůli nedostatku železa vzniká glositida, nehtové ploténky se ztenčují a deformují. Nedostatek vápníku se projevuje jako křeče v lýtkových svalech, bolesti kostí a kloubů. Hypovitaminóza vitaminu A rozpustného v tucích způsobuje zhoršení vidění za šera, nadměrné ztluštění a zhrubnutí kůže.

Při déletrvající dekompenzované steatoree pankreatu dochází ke ztrátě hmotnosti až kachexii. Kvůli nedostatku lipidů je narušena syntéza pohlavních hormonů. U žen vede hormonální nerovnováha ke zpoždění menstruace nebo amenorey a u mužů ke snížení sexuální touhy a impotence. Při nedostatku vitaminu E je problémem svalová slabost.

Komplikace

Pankreatická steatorea je charakterizována změnami ve složení střevní mikroflóry. Enteropankreatický syndrom se vyskytuje při nadměrném růstu bakterií a zánětlivých procesech ve střevě. Existuje vysoké riziko vstupu patogenních bakterií ze střevního lumen do břišní dutiny s rozvojem těžkých hnisavých procesů, včetně difuzní peritonitidy.

Při paralelním narušení absorpce proteinů se vyvíjí těžký hypoproteinemický edém, včetně centrálního edému mozku a plic. Někdy je zjištěn sekundární hypopituitarismus a adrenální insuficience. Mezi steatoreou a potravinovými alergiemi byla prokázána úzká souvislost, protože některé nedostatečně rozložené molekuly mohou být absorbovány do krve a rozpoznány jako cizí agens. Je pozorována kopřivka, ekzém a nesnesitelné svědění kůže.

diagnostika

Primární výzkumnou metodou doporučenou při podezření na pankreatickou insuficienci je koprogram. Analýza odhalí malé kapičky tuku, svalových vláken a dalších nestrávených fragmentů potravy. Takové údaje nám umožňují stanovit předběžnou diagnózu steatorey, po níž gastroenterolog předepisuje podrobné vyšetření pacienta. Hlavní diagnostické metody:

• Testy sondy. Nejspolehlivějším testem pro stanovení exokrinní pankreatické insuficience je test sekretin-pankreozymin. Patologie je indikována poklesem hladiny lipázy v pankreatické šťávě po intravenózním podání látek podobných stimulujícím hormonům. Méně často se provádí Lund food test.
• Bezproblémové testy. Pro identifikaci chronické pankreatitidy jako základní příčiny steatorey se ve stolici měří koncentrace fekální elastázy. Pro stanovení množství lipidů obsažených ve stolici se používá Van de Kamerova metoda – diagnóza je potvrzena při vylučování více než 5 g tuku denně.
• Ultrazvuk slinivky břišní. Ultrazvuk se používá k zobrazení ložisek zánětu nebo fibrózy v pankreatickém parenchymu. Pomocí ultrazvuku se vyšetřují játra, žlučník a vývody, aby se vyloučily biliární příčiny steatorey. Pokud sonografie není dostatečně vypovídající, provádí se CT orgánů břicha.
• Radioizotopové metody. Používá se pro lokální diagnostiku poruch trávení a vstřebávání tuků. Do lidského těla se dostávají značené lipidy, jejichž množství se po určité době měří ve stolici, krvi a moči. Onemocnění je charakterizováno zvýšením hladiny radioaktivních izotopů ve stolici.

Léčba pankreatické steatorey

Léčba steatorey začíná výběrem speciální stravy. Pro zlepšení trávení je nutné omezit množství tuku na 40-60 g denně a v případě těžké sekreční nedostatečnosti – na 30 g Doporučuje se častá dílčí jídla, což zahrnuje 5 jídel v intervalech 2,5-3 hodin . Dietní terapie je doplněna medikamentózní léčbou, která zahrnuje řadu léků:

• Enzymy. Substituční terapie se provádí při přetrvávajících dyspeptických potížích nebo při ztrátě více než 15 g tuku denně stolicí. Pro kompenzaci trávení se v případě potřeby užívá lipáza, léčebný režim je posílen dalšími pankreatickými enzymy.
• Vitamíny. Používá se při těžké hypovitaminóze s klinickými projevy. Nejčastěji je předepsán komplex vitamínů rozpustných v tucích: A, D, E. V přítomnosti anémie jsou účinné kyanokobalamin a kyselina listová.
• Adjuvantní léky. Přípravky žaludeční šťávy jsou indikovány při současné hypoacidní gastritidě, která je doprovázena dyssynchronií trávicích procesů. Pro zlepšení funkce gastrointestinálního traktu se používají střevní antiseptika a probiotika.

Prognóza a prevence

Použití diety a enzymoterapie výrazně zlepšuje kvalitu života pacientů se steatoreou a umožňuje rychlou úlevu od příznaků. Prognóza je dána základním onemocněním, které způsobilo deficit lipázy a je pro většinu pacientů příznivá. Preventivní opatření zahrnují včasnou detekci a léčbu gastrointestinálních onemocnění a ambulantní sledování pacientů trpících steatoreou slinivky, aby se předešlo komplikacím.

1. Exokrinní pankreatická insuficience: mnoho tváří problému / Yu.O. Shupelková// RMZh. — 2012.

2. Cholestáza a pankreatická insuficience: kde začít s léčbou? Gubergrits, G.M. Lukaševič// Klinická farmakologie. — 2014.