Neuroleptický syndrom – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba
Neuroleptický syndrom – neurologické poruchy, ke kterým dochází v důsledku užívání neuroleptik a jiných léků ovlivňujících dopaminergní receptory. Jsou pozorovány poruchy hybnosti: parkinsonismus, tiky, hyperkineze, stereotypie, motorický neklid, třes trupu a končetin. Diagnóza se stanoví na základě anamnézy (užívání neuroleptik), neurologického vyšetření a údajů z dalších studií provedených k vyloučení onemocnění s podobnými příznaky. Léčba neuroleptického syndromu – vysazení nebo snížení dávky neuroleptika, farmakoterapie k odstranění vzniklých poruch.
- Příčiny a klasifikace neuroleptického syndromu
- Klinické formy neuroleptického syndromu
- Neuroleptický parkinsonismus
- Akutní dystonie
- Akathisia
- Tardivní dyskineze
- Neuroleptický maligní syndrom
Přehled
Neuroleptický syndrom (neuroleptické extrapyramidové poruchy) je neurologická porucha, která se vyskytuje při léčbě antipsychotiky. Jsou velmi rozmanité a mohou být akutní nebo chronické. V prvních letech užívání neuroleptik (hlavně aminazinu) byly extrapyramidové poruchy natolik časté, že je odborníci považovali dokonce za nezbytný důsledek farmakoterapie a za znak, podle kterého lze hodnotit účinnost konkrétního léku. Následně, po podrobnějším studiu principů působení antipsychotik a vzniku léků nové generace (atypických neuroleptik), byl tento názor uznán jako nesprávný.
I přes pokles prevalence tohoto syndromu neztrácí problém výskytu extrapyramidových poruch při léčbě antipsychotiky na aktuálnosti. Vědci tvrdí, že každý třetí případ Parkinsonovy choroby je způsoben užíváním léků. Neuroleptický syndrom zhoršuje kvalitu života pacientů, vede ke snížení nebo ztrátě schopnosti pracovat a negativně ovlivňuje socializaci. Léčba neuroleptického syndromu je prováděna odborníky v oboru psychiatrie a neurologie.
Příčiny a klasifikace neuroleptického syndromu
Příčiny rozvoje neuroleptického syndromu nejsou zcela objasněny. S přihlédnutím k vlastnostem antipsychotik psychiatři a neurologové naznačují, že neurologické poruchy jsou vyvolány blokádou dopaminových receptorů a následnými kompenzačními reakcemi, které způsobují nerovnováhu neurotransmiterů a destrukci spojení mezi thalamem a subkortikálními strukturami. Neuroleptický syndrom se může objevit při užívání jakýchkoli neuroleptik, ale některé poruchy jsou častěji detekovány při terapii typickými antipsychotiky.
Vezmeme-li v úvahu dobu výskytu, existují tři typy neuroleptického syndromu: časný, vleklý a chronický. Časné extrapyramidové poruchy se objevují v prvních dnech léčby a mizí po vysazení antipsychotik. Prolongovaný neuroleptický syndrom je diagnostikován při dlouhodobé medikamentózní léčbě, poruchy vymizí během několika měsíců. Chronické extrapyramidové poruchy se vyvíjejí po mnoha letech léčby a někdy přetrvávají po celý život. S přihlédnutím k převažujícím symptomům se rozlišuje pět typů neuroleptického syndromu: neuroleptický parkinsonismus, akutní dystonie, akatizie, tardivní dyskineze a maligní neuroleptický syndrom.
Klinické formy neuroleptického syndromu
Neuroleptický parkinsonismus
Jde o nejčastější typ neuroleptického syndromu. Je detekován u 15–60 % pacientů užívajících antipsychotika. Obvykle se vyskytuje v počáteční fázi léčby. Častěji pozorováno u starších žen. Mezi rizikové faktory patří kognitivní poruchy, kouření, TBI, diabetes, organické léze CNS a rodinná anamnéza Parkinsonovy choroby.
Neuroleptický parkinsonismus je charakterizován zpomalenými pohyby, svalovou ztuhlostí, přerušovanými pohyby, třesem končetin, ztrátou mimiky a hypersalivací. Mnoho pacientů vykazuje charakteristické emoční, kognitivní a sociální poruchy: lhostejnost, ztrátu schopnosti prožívat potěšení, zpomalené myšlení, potíže se soustředěním a pokles počtu sociálních vazeb.
Diferenciální diagnostika se provádí u jiných forem parkinsonismu. Subakutní začátek, symetrie neurologických poruch a nevýznamnost posturálních poruch svědčí pro neuroleptický syndrom. Příznaky nepostupují. Léčba spočívá v vysazení léku, snížení jeho dávky nebo nahrazení jiným antipsychotikem v kombinaci s anticholinergiky. Obvykle všechny projevy neuroleptického syndromu vymizí během několika týdnů. U rezistentních forem je nutné zvýšení dávky anticholinergik a mimotělní detoxikace (hemosorpce, plazmaferéza).
Akutní dystonie
Akutní dystonie se objevuje ihned po zahájení léčby nebo zvýšení dávky. Pravděpodobnost rozvoje neuroleptického syndromu se zvyšuje se závislostí na kokainu, alkoholismem, organickou patologií centrálního nervového systému, hypokalcémií a dysfunkcí štítné žlázy a příštítných tělísek. Častěji jsou postiženi mladí muži. Jsou pozorovány neurologické poruchy ve formě pomalých nebo rychlých mimovolních pohybů. Nejprve se náhle objeví svalové křeče v oblasti hlavy a krku. Někdy se může objevit grimasa, vyplazený jazyk, vracení hlavy atd. Laryngospasmus, faryngospasmus a obstrukce dýchacích cest.
Následně jsou svaly trupu zapojeny do prudkých pohybů. Pacient hyperextenduje záda v bederní oblasti, ohýbá se vpravo nebo vlevo, někdy se kroutí. Ruce a nohy obvykle nejsou zapojeny nebo jsou zapojeny jen mírně. Křeče jsou často bolestivé a mohou být tak závažné, že mohou způsobit vykloubení kloubu. Těžký laryngospasmus může být pro pacienta život ohrožující. K odstranění neuroleptického syndromu se snižuje dávka nebo se vysadí antipsychotika a podávají se anticholinergika.
Akathisia
Akatizie může začít buď ihned po zahájení léčby (časná akatizie), nebo po dlouhodobé terapii (pozdní akatizie). Mezi rizikové faktory patří ženské pohlaví, střední věk, alkoholismus, léčba vysokými dávkami léků, náhlé zvýšení dávky a užívání typických neuroleptik. Někdy se tato forma neuroleptického syndromu objeví po vysazení nebo snížení dávky léku a vymizí po obnovení terapie nebo zvýšení dávky.
Tato patologie se projevuje neodolatelnou potřebou pohybu k odstranění nepohodlí a vnitřní úzkosti. Pacienti se vrtí, houpou, posouvají, třesou nebo klepou nohama, hladí se po hlavě, upravují si oblečení atd. Stav se těžko snáší a může vyvolat deprese a pokusy o sebevraždu. Diferenciální diagnostika neuroleptického syndromu se provádí s dalšími neurologickými poruchami, psychózami a agitovanou depresí. Léčba spočívá ve vysazení nebo snížení dávky antipsychotika. Někdy se předepisují anticholinergika, benzodiazepiny, betablokátory a antihistaminika. Pokud je medikamentózní terapie neúčinná, používá se ECT.
Tardivní dyskineze
Tento typ neuroleptického syndromu se objevuje několik měsíců nebo let po zahájení léčby. Mezi rizikové faktory patří pokročilý věk, akutní neuroleptický syndrom, ženské pohlaví, diabetes mellitus, postmenopauzální období, afektivní poruchy, Parkinsonova nemoc u příbuzných, organické poškození mozku, kouření, alkoholismus, užívání typických neuroleptik, vysoké dávky léků, intermitentní medikamentózní léčba a ECT.
Nejprve se objevují mimovolní pohyby obličejových svalů. Pacient vyplázne jazyk, mlaská rty, olizuje si rty, dělá sací nebo žvýkací pohyby, dělá grimasy a nafukuje tváře. V závažných případech jsou možné dýchací potíže, laryngospasmus a faryngospasmus. Následně se do procesu zapojí trup a končetiny. Pacient se houpe a kroutí tělem, ohýbá a uvolňuje ruce a prsty na nohou. Kvůli svalovým křečím se chůze deformuje a získává bizarní charakter.
Obvykle neuroleptický syndrom neprogreduje, neurologické poruchy jsou mírné nebo středně těžké. Méně často jsou pozorovány závažné poruchy, které způsobují invaliditu pacienta. Tardivní dyskineze negativně ovlivňuje vnímání sebe sama, způsobuje úzkost, hněv, stud a vinu, ztěžuje socializaci a může vyvolat deprese, sebevražedné úmysly a činy. Léčba zahrnuje vysazení nebo snížení dávky neuroleptika. Účinnost jiných způsobů léčby této formy neuroleptického syndromu nelze zatím přesně posoudit. Psychiatři obvykle používají anticholinergika, antioxidanty, betablokátory, vysoké dávky vitamínů a botulotoxin.
Neuroleptický maligní syndrom
Podle různých údajů je maligní neuroleptický syndrom detekován u 0,1–3,2 % pacientů užívajících antipsychotika v nemocničním prostředí. Může být vyprovokován jakýmkoli neuroleptikem a může se rozvinout v jakékoli fázi léčby, ale nejčastěji se vyskytuje v prvním týdnu terapie. Mezi rizikové faktory patří vyčerpanost, poruchy metabolismu voda-sůl, alergie, organická patologie centrálního nervového systému, demence, TBI, alkoholismus, infekční onemocnění, vysoká teplota a vlhkost, ECT, vysoké dávky nebo rychlé zvýšení dávky antipsychotik.
Je doprovázena těžkou hypertermií, vegetativními poruchami (pocení, hypersalivace, zrychlený srdeční tep a dýchání, nestabilní krevní tlak, inkontinence moči), zvýšený svalový tonus a poruchy vědomí. Psychiatrické projevy se mohou pohybovat od úzkosti a neklidu po zmatenost, katatonii, delirium, strnulost a kóma. Diagnóza se provádí vyloučením jiných patologických stavů, které mohou způsobit podobné příznaky. Maligní neuroleptický syndrom se odlišuje od těžkých infekcí, úpalu, maligní hypertermie, mozkových nádorů, crush syndromu a dalších onemocnění.
Léčba se provádí na jednotce intenzivní péče. Neuroleptika jsou vysazena a v případě potřeby je pacient převeden na mechanickou ventilaci. Symptomatická a specifická léková terapie se provádí pod kontrolou vitálních funkcí. U rezistentních forem neuroleptického syndromu se používá ECT. Dříve byl smrtelný výsledek pozorován přibližně u 30 % případů. Moderní údaje naznačují pokles úmrtnosti na 10–12 %. Smrt může nastat v důsledku akutního selhání ledvin nebo jater, plicního edému, aspirační pneumonie, šoku do plic, plicní embolie, akutní srdeční patologie, epileptiformních záchvatů nebo infekčních komplikací.