Dilatace zornic – příčiny, diagnostika a léčba

rozšíření zornice je stav, kdy se zornice jeví větší než normálně. Obvykle se jedná o fyziologickou reakci. Patologická expanze je pozorována u vrozených anomálií, patologie okulomotorického nervu, migrény, poranění mozku a poškození oka. Diagnostika zahrnuje biomikroskopii, zobrazovací techniky a oftalmoskopii. Medikamentózní léčba a chirurgické metody se volí v závislosti na základním onemocnění.

Přehled

Průměr pupilárního otvoru regulují dva svaly: svěrač a dilatátor. Když se první uvolní a druhý stáhne, zornice se rozšíří. Symptom se označuje jako mydriáza. Rozlišuje se fyziologická a patologická expanze. Případy, kdy je dilatace zornice jednostranná nebo asymetrická, se označují jako anizokorie. Za fyziologický je považován rozdíl do 1 mm. V některých případech rozšířená zornice reaguje na světlo a s rostoucím jasem světla se zmenšuje. Pokud tato reakce chybí, je zaznamenána „fixní“ rozšířená zornice.

Proč dochází k rozšíření zornice?

Fyziologické příčiny

Normálně je funkcí pupilárního reflexu regulovat tok světla, které prochází do hlubin oka a směřuje na sítnici. K rozpínání dochází při slabém osvětlení, za soumraku, ve tmě. Protože průměr zornice je regulován autonomním nervovým systémem, závisí na emočním stavu člověka. Fyziologická expanze nastává v akutní stresové situaci, se silnou úzkostí a strachem. Taková mydriáza má vždy bilaterálně symetrický charakter.

Genetické nemoci

Změny jsou založeny na genetickém poškození, které vede k narušení nitroděložního vývoje oční bulvy. Mezi hlavní geneticky podmíněné poruchy patří:

• Vrozená mydriáza. Dilatace a nehybnost zornice jsou přítomny od narození. Patologie je způsobena vrozenou nepřítomností svěrače duhovky. Dědí se autozomálně dominantním způsobem a je častěji pozorován u žen. Zpravidla má oboustranný charakter.
• Vrozená aniridie. Zrakové rozšíření zornic obou očí je způsobeno částečně nebo úplně chybějící duhovkou. Doprovázené dalšími zrakovými vadami, nystagmem v kombinaci se šilháním, zvýšenou citlivostí na světlo. Zraková ostrost je snížena v důsledku nedostatečného rozvoje struktur oční bulvy. Často jsou zaznamenány problémy se spánkem, poruchy metabolismu, motoriky a vnímání zvuků a pachů.

Onemocnění mozku

Nervová vlákna inervující pupilární svěrač pocházejí jako součást okohybného nervu z jader umístěných v mozkovém kmeni, která jsou spojena s kůrou a podkorovými strukturami. Poškození těchto drah vede k denervaci svěrače a mydriáze. Symptom se vyskytuje s následující intrakraniální patologií:

• Intrakraniální krvácení. Při hemoragické cévní mozkové příhodě je dilatace zornice určena na straně krvácení spolu s abdukcí očí směrem k lézi. Při hematomu v oblasti mezi kostí a tvrdou plenou se krvácení projeví progresivním a přetrvávajícím rozšířením zornice na postižené straně a pyramidálními příznaky na druhé straně těla.
• Meningitida Je určen zánětem membrán mozku. Příznaky jsou různé a závisí na věku pacienta, původci onemocnění a závažnosti procesu. Na pozadí bolesti hlavy šířící se do krku a zvýšení teploty jsou pozorovány rozšířené žáky nebo anizokorie. Je zaznamenána ztuhlost krčních svalů a příznaky napětí. Může dojít ke zmatení a ztrátě koordinace.
• Nádory. Spolu s mydriázou se projevují fokálními neurologickými příznaky: paréza, ataxie, afázie, hypoestézie. Mezi první příznaky patří přetrvávající bolest hlavy způsobená zvýšeným intrakraniálním tlakem. Pacienti pociťují zmatenost, zhoršenou pozornost a paměť.
• Encefalitida Charakterizované zánětem mozkové substance. Může se vyvinout jako komplikace infekčních onemocnění. Projevuje se akutní zimnicí a horečkou se zvýšením teploty až o 40 stupňů. Kromě rozšířených zorniček se projevuje celkovými infekčními příznaky: malátností, silnými bolestmi hlavy, únavou. Zaznamenány jsou také poruchy spánku a duševních funkcí.

Obrna okulomotorického nervu

Rozšíření zornice a nedostatek reakce na světlo u této patologie jsou způsobeny poškozením 3. páru hlavových nervů. Nejčastěji se vyskytuje na jedné straně. Doprovázena ptózou a totální atonií vnějších svalů oka. Může být přítomno dvojité vidění a potíže s pohybem oka a otevíráním a zavíráním víčka. Často se vyskytuje při postižení trigeminu, abducens a laterálních nervů. Etiologické faktory zahrnují arteriální hypertenzi, diabetes, novotvary a mrtvici.

Holmes-Adie syndrom

K dilataci dochází v důsledku částečné nebo úplné parézy zornicového svěrače. Vyskytuje se při poškození neuronů ciliárního ganglia nebo postgangliových vláken. Vyskytuje se s infekčními lézemi, syndromem Shy-Drager, nedostatkem vitamínů a diabetes mellitus. Charakteristická je pomalejší fotoreakce. V kombinaci s paralýzou ubytování. Adi-Holmesův syndrom je charakterizován pomalou konstrikcí zornice při konvergenci a její rychlou expanzí po jejím ukončení.

Trombóza kavernózního sinu

Projevuje se akutně. Rozšíření zornice je přítomno v kombinaci s bolestí hlavy a obličeje, horečkou, ptózou, zarudnutím a otokem spojivek, bolestí a zhoršenou zrakovou ostrostí. Dochází k rychlému vyčnívání očních bulvů. Mezi etiofaktory patří šíření bakterií z míst infekce v oblasti obličeje. Pokud se infekce dostane do mozku, může se objevit zvýšená ospalost, křeče, kóma a abnormální pocity. Nemoc může způsobit smrt.

Migréna

Je charakterizována rozšířením jedné zornice na pozadí silné bolesti hlavy. Doprovázeno blikáním, skvrnami, záblesky před očima. Zaznamenáno je také rozmazané vidění a bolest v očích. Sporadické epizody náhlé dilatace jedné zornice při migréně jsou nejčastěji pozorovány u mladých žen. Stav může trvat až 12 hodin nebo déle s frekvencí dvou až tří epizod za měsíc. Porucha se sama upraví a zornice se po chvíli vrátí do normální velikosti.

Akutní záchvat glaukomu

Prudké zvýšení nitroočního tlaku je doprovázeno rozšířením a změnou barvy zornice a ztvrdnutím oční bulvy. Objevuje se zarudnutí oka a slzení. Zaznamenáno je také zhoršení a rozmazané vidění, duhové kruhy kolem světelných zdrojů. Spolu s tím je pozorována silná bolest v oku a zadní části hlavy, celková slabost a nevolnost, zvracení. Nejčastěji se onemocnění projevuje u starších pacientů. Je to naléhavý stav.

Zranění

Úrazy hlavy, které vedou k narušení celistvosti nebo stlačení svalových vláken pupilárního svěrače nebo nervů, které jej inervují, způsobují výskyt mydriázy.

• Poranění oka. Vede k paréze kruhového svalu. V důsledku toho je zornice značně rozšířena a nedochází k žádné reakci na světlo. K rozšíření zornice dochází v důsledku oftalmologických operací. V některých případech přetrvává po dlouhou dobu.
• Traumatické poranění mozku. Dilatace zornice se objeví, když je stav oběti střední a obvykle indikuje kompresi mozku nebo subarachnoidální krvácení. Dochází ke snížení zornicových reakcí, omezení pohledu vzhůru, bolesti hlavy, deprese vědomí, ložiskové neurologické příznaky.

Léky

Rozšíření zornice je způsobeno různými léky, které se aplikují přímo do oka nebo působí systémově. Mydriáza je nejčastěji způsobena:

• Oční kapky. Rozšíření zornice může být vyvoláno instilací léků obsahujících blokátory m-cholinergních receptorů do očí, protože blokují parasympatickou inervaci. Takové kapky se používají v oftalmologii pro provádění výzkumu, podrobného vyšetření očního pozadí, před operací.
• Narkotické drogy. Při užívání psychostimulancií je pozorována bilaterální mydriáza, která je spojena s excitací sympatického systému. Příznaky mohou přetrvávat až dva dny po užití léku. Doprovázeno snížením reakce na světlo.

diagnostika

Pro stanovení diagnózy shromažďuje oftalmolog anamnestické informace a provádí objektivní vyšetření pacienta. Traumatické poškození a vliv léků jsou vyloučeny. Zjišťuje se, který z žáků prodělal patologické změny. Diagnostika zahrnuje:

• Laboratorní studie. Provádějí se za účelem posouzení systému hemostázy, stanovení typu patogenu a identifikaci nádorových markerů. Toxikologické vyšetření umožňuje stanovit obsah omamných látek v krvi.
• Fotoreakční studie. Hodnotí se přítomnost a živost reakce na světlo. V patologickém procesu je pozorován prudký pokles reakce.
• Vizometrie. Detekuje snížení zrakové ostrosti způsobené změnami lomu světla v kombinaci se spasmem akomodačního aparátu.
• Oftalmoskopie. Je to informativní metoda při poranění mozku a některých mozkových onemocněních. Umožňuje posoudit stav cév sítnice a fundu.
• Biomikroskopie oka. Umožňuje vizualizaci organických lézí, traumatických poranění duhovky, dilatátoru nebo svěrače zornice.
• Vedoucí CT. Indikováno pro zranění, podezření na procesy zabírající prostor. Umožňuje vizualizovat struktury očnice, lebky a mozku.
• MRI očnice a mozku. Provádějí se k identifikaci novotvarů, ložisek infekčních lézí u encefalitidy a oblastí ischemie. MRI zobrazuje trombus v kavernózním sinu.
• Lumbální punkce. Provádí se k diagnostice zvýšeného intrakraniálního tlaku, krve v mozkomíšním moku při intrakraniálním krvácení. Na základě složení mozkomíšního moku lze usuzovat na známky nádorového procesu a infekční léze.

Léčba

Konzervativní léčba

Etiotropní terapie se redukuje na odstranění příčin základního onemocnění. Používá se v kombinaci se symptomatickou terapií. Předepsané léky jsou vybírány individuálně a mohou zahrnovat:

• Keratoprotektivní látky. U aniridie se používá k prevenci komplikací rohovky. Léčba je nezbytná již od raného věku a může zahrnovat medikamentózní oftalmickou antihypertenzní léčbu v přítomnosti glaukomu.
• Protizánětlivé léky. Potlačit zánětlivý proces a zmírnit bolest. Ve většině případů se používají nesteroidní protizánětlivé léky. Pokud jsou postiženy kraniální nervy, předepisují se kortikosteroidy.
• Antibakteriální látky. Používá se pro infekční etiologii základního onemocnění. Podle indikací jsou předepsány pro prevenci bakteriálních komplikací.
• Hemostatické léky. Podává se k zástavě krvácení u subarachnoidálního a intracerebrálního krvácení.
• Trombolytická činidla. Indikováno pro intrakraniální trombózu. Umožňuje obnovit cerebrální oběh.
• Elektrostimulace. Používá se při poškození okulomotorického nervu v kombinaci s cvičením na rozvoj pohyblivosti oka.

chirurgická léčba

Chirurgické intervence jsou indikovány v případech, kdy konzervativní terapie nepřináší výsledky. Chirurgické metody mohou zahrnovat:

• Transkraniální odstranění hematomů. Poskytuje nejúplnější evakuaci hematomu. Indikace závisí na velikosti, lokalizaci a klinických projevech patologie.
• Hrudní sympatektomie. Je to radikální léčebná metoda pro Adiho tonickou zornici, pokud tento stav není přístupný medikamentózní terapii.
• Oříznutí aneuryzmatu. Zahrnuje operaci kraniotomie a umístění kovové svorky na krček aneuryzmatu. To vám umožní vyloučit ji z krevního oběhu a zabránit prasknutí.

Literatura
1. Oftalmologie pro praktického lékaře / Mineev L.A. – 2018.

2. Klinické znaky vrozené aniridie v dětském věku. / Voskresenskaya, N. A. Pozdeeva, T. A. Vasilyeva atd. // Ruská dětská oftalmologie. – 2016.

3. Pohotovostní oftalmologie / ed. E. A. Egorová. — 2005.

4. Diagnostické studie a terapeutické manipulace pro patologii oka / Alekseev V.N., Sadkov V.I., Martynova E.B., Medvednikova T.N. – 2000.