Aspirační pneumonie: proč vzniká a jak se projevuje | MedAboutMe

Podle moderní klasifikace se pneumonie dělí na dvě velké skupiny: komunitní a nemocniční. Toto je důležité rozdělení, protože poskytuje informace o typu patogenu a závažnosti onemocnění – nemocniční infekce bývají nebezpečnější. Současně jsou samostatně zmíněny další dva typy plicních zánětů – ty, které se rozvíjejí u pacientů s poruchami imunity a aspirací. Posledně jmenované jsou poměrně závažné a tvoří téměř čtvrtinu všech komplikovaných zápalů plic. MedAboutMe vám řekne, proč se nemoc vyvíjí a jaké příznaky jsou pro ni charakteristické.

Liposomální retinol: Revoluce v péči o pleť bez podráždění

Proč je liposomální retinol lepší než běžný retinol: Vědecké vysvětlení od odborníků

Příčiny aspirační pneumonie

Aspirační pneumonie je diagnostikována, když je zánět dolních cest dýchacích způsoben požitím (aspirací) mikroorganismů nebo částic z úst nebo gastrointestinálního traktu. Je třeba poznamenat, že ne každá aspirace vede k rozvoji zánětlivého procesu. Například u zdravých lidí se vyskytuje poměrně často, zejména ve spánku – v této době se obsah nosohltanu pravidelně stahuje dolů u poloviny dospělých a u 70 % starších pacientů s poruchou vědomí. A ačkoli u druhé kategorie lidí je riziko aspirační pneumonie skutečně zvýšené, nevyvíjí se ve všech případech.

Patologický proces v plicích začíná za přítomnosti následujících faktorů:

• Nízká lokální imunita sliznic dýchacích cest. Špatná ochrana proti patogenním mikroorganismům může být způsobena poraněním sliznic, jejich vysycháním, špatným kašlacím reflexem a podobně.
• Druh sacího materiálu. V první řadě mluvíme o jeho objemu – čím více tekutiny do plic vstupuje, tím je pravděpodobnější rozvoj zánětu. Důležitý je počet a druh bakterií obsažených v aspiračním materiálu. Imunitní systém si s některými mikroorganismy snadno poradí, jiné naopak povedou k vážným onemocněním. Je třeba poznamenat, že velké množství mikrobů během aspirace je pozorováno u lidí s chronickými onemocněními nosohltanu (tonzilitida, sinusitida), jakož i s kazem a jinými problémy ústní dutiny.

Rizikové faktory: kóma, poškození centrálního nervového systému, trauma atd.

Lékaři identifikují rizikové faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku aspirační pneumonie a komplikací zápalu plic.

Aspirace je nebezpečná pro ty, kteří mají zhoršené dýchání, polykání nebo reflex kašle. To vede k tomu, že plíce nejsou schopny se dostatečně čistit a zdroj infekce rychle narůstá. Taková porušení jsou typická pro následující případy:

• Kóma jakékoli etiologie, například v důsledku poranění hlavy nebo po mrtvici.
• Celková anestezie.
• Intubace, použití ventilátoru.
• Předávkování léky, zejména antitusiky obsahujícími kodein.
• Těžká intoxikace alkoholem.
• Dysfagie (porucha polykání).

Pneumonie se vyskytuje také na pozadí onemocnění nervového systému, například u pacientů s roztroušenou sklerózou, parkinsonismem, encefalopatiemi, myasthenia gravis a dalšími. Poranění dýchacích cest, například při vstupu cizích těles, může způsobit aspirační zánět. Patologie jícnu, včetně gastroezofageální refluxní choroby, hrají roli ve vývoji pneumonie.

Pneumonie bez horečky, suchý kašel a další příznaky

Aspirační pneumonie začíná jako zápal plic bez horečky – v prvních dnech po epizodě aspirace může člověk pociťovat pouze menší nepohodlí a slabost, ale nebude mít zimnici. Horečka, která je charakteristická pro klasický průběh zápalu plic, se zvyšuje pouze 2-3 dny po nástupu příznaků. Obecně platí, že pneumonie bez horečky je charakteristickým znakem aspirační formy onemocnění. Lékaři poznamenávají, že pokud se po zaznamenaném vdechnutí (například se člověk udusil pitím, těžce během spánku rozkašlal nebo se cizí předmět dostal do dýchacího traktu) rozvinou drobné známky zánětu, měli byste se rozhodně poradit s lékařem. Za charakteristické příznaky nástupu onemocnění jsou považovány následující:

• Častý suchý kašel.
• Slabost.
• Menší bolest na hrudi a často může člověk uvést její přesnou polohu – bolest je přesně v oblasti, kam vnikl aspirační materiál.

Aspirační pneumonie na rozdíl od jiných forem neroste rychle, ale postupně. Ale po několika dnech se příznaky zhorší a objeví se následující stížnosti:

• Silná bolest na hrudi.
• Výtok zpěněného sputa, často páchnoucího.
• Horečka.
• Tachykardie.
• Silná slabost.

Komplikace pneumonie: plicní absces, distress syndrom atd.

Vzhledem k tomu, že aspirační pneumonie začíná bez horečky as menší nevolností, pacienti mají tendenci brát příznaky na lehkou váhu. Jedná se však o poměrně nebezpečné onemocnění, pokud se vyvinou komplikace, úmrtnost je 22 %. A bez léčby, již ve dnech 10-14, se u pacientů rozvine hnisavá pleuristika a plicní absces.

Závažnost onemocnění přímo závisí na imunitě osoby, jakož i na objemu a povaze obsahu aspirace. Například při malých objemech a včasné léčbě jsou komplikace pneumonie prakticky vyloučeny. Pokud se však do plic dostane mnoho mikroorganismů, zvyšuje se riziko vzniku různých lézí plicní tkáně, včetně abscesů a píštělí. Pokud je průběh onemocnění nepříznivý, může se v krátké době rozvinout syndrom akutní respirační tísně, při kterém dochází k akutnímu respiračnímu selhání. Bez intenzivní péče, zejména připojení člověka k ventilátoru, nastává smrt. Ale i při správné léčbě není míra přežití vyšší než 60%.

Nezbytná diagnostika u aspirační pneumonie

Pokud se pacient necítí dobře kvůli rizikovým faktorům nebo potvrzené plicní aspiraci, může mít lékař podezření na aspirační pneumonii. Pro výběr správné léčby je osoba odeslána na diagnostiku. Klíčovou metodou je zejména rentgen hrudníku. Pomocí rentgenových paprsků můžete zjistit lokalizaci infekčního zaměření a také pochopit, jak daleko onemocnění pokročilo – kolik tkáně je postiženo. Kromě toho musí pacient podstoupit kultivaci sputa – takto se určuje patogen, což znamená, že jsou vybrány nejúčinnější antibakteriální léky.

V pokročilých případech onemocnění, kdy již existují komplikace zápalu plic, je také důležité dále zkoumat složení krevních plynů. To pomůže pochopit, zda se u člověka vyvíjí respirační selhání nebo zda existuje hypoxémie – nízký obsah kyslíku v krvi.

Přečtěte si také

Aspirační pneumonie: jak nebezpečná je tato nemoc?

Aspirační pneumonie je jednou z nejčastějších příčin úmrtí pacientů. Je možné rozvoji onemocnění předejít?

Segmentální pneumonie u dětí: příznaky a léčba
Proč malé děti trpí zápalem plic častěji? Jak s tímto nebezpečným onemocněním správně bojovat?
Eozinofilní pneumonie a její příznaky
Eozinofilní pneumonie je alergické onemocnění. Co ji může způsobit?
Pneumonie u dětí: příznaky a léčba

Zápal plic je vážné onemocnění i pro dospělého. Ale co dělat, když se s ním setká dítě?

Aspirační pneumonie je infekčně-toxické poškození plicního parenchymu, které vzniká v důsledku vstupu obsahu dutiny ústní, nosohltanu a žaludku do dolních cest dýchacích. Aspirační pneumonie se projevuje kašlem, tachypnoe, cyanózou, tachykardií, bolestí na hrudi, horečkou a páchnoucím sputem. Diagnostika aspirační pneumonie se opírá o auskultační a radiologická data, výsledky bronchoskopie, mikrobiologické vyšetření obsahu dolních cest dýchacích a pleurálního výpotku. Léčba aspirační pneumonie vyžaduje oxygenoterapii, antibiotickou terapii, endoskopickou sanitaci tracheobronchiálního stromu; V případě potřeby se provádí drenáž rozvinutých abscesů nebo pleurálního empyému.

ICD-10

J69.0 J69.1 J69.8 J95.4

• Příčiny
• Rizikové faktory
• Patogeneze
• Příznaky aspirační pneumonie
• diagnostika
• Léčba aspirační pneumonie
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Aspirační pneumonií se v pneumologii rozumí zánět plic vyplývající z prokázané epizody náhodného vstupu obsahu orofaryngu nebo žaludku do dolních cest dýchacích. Mezi různými formami pneumonie má poměrně velký podíl aspirační pneumonie: tvoří asi 23 % případů těžkých forem plicní infekce. Aspirační syndrom se často vyskytuje u prakticky zdravých jedinců během spánku. Ve studiích s výplachem nosohltanu roztokem značeným radioaktivními izotopy byla tedy aspirace zaznamenána u 45–50 % zdravých lidí a u 70 % starších pacientů nad 75 let s poruchou vědomí.

Příčiny

Aspirační pneumonie se vyvíjí na pozadí náhodného vstupu pevných částic nebo kapaliny do dýchacích cest. Pouhý fakt aspirace však ke vzniku aspirační pneumonie nestačí. V mechanismu vzniku pneumonie hraje roli množství aspirovaného obsahu a jeho povaha, počet mikroorganismů vstupujících do terminálních bronchiolů, jejich virulence a stav ochranných faktorů organismu.

Ve většině případů je etiologie aspirační pneumonie polymikrobiální povahy. Více než 50 % případů aspirační pneumonie je způsobeno anaerobní flórou (bacteroides, prevotella, fusobacteria, porphyromonas, veillonella atd.); asi 10 % – pouze aerobní druhy (stafylokoky, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Escherichia coli, Enterobacteriaceae, Proteus, Pseudomonas aeruginosa); v ostatních případech – kombinovaná flóra. Důležitým mikrobiologickým substrátem pro vznik aspirační pneumonie je přítomnost patogenní mikroflóry v dutině ústní a horních cestách dýchacích v důsledku kazu, parodontitidy, zánětu dásní, angíny apod.

Rizikové faktory

Nejčastěji je premorbidní pozadí aspirační pneumonie:

Poruchy vědomí způsobené různými faktory:

• alkoholová intoxikace
• Celková anestezie
• traumatické zranění mozku
• předávkování drogami

Onemocnění periferního a centrálního nervového systému:

• myasthenia gravis
• roztroušená skleróza
• Parkinsonova nemoc
• metabolická encefalopatie
• epilepsie
• mozkové nádory
• urážka

Nemoci doprovázené poruchou polykání (dysfagie) a regurgitací:

• achalázie kardie
• stenóza jícnu
• gastroezofageální refluxní choroba
• hiátová kýla

Trauma a iatrogenní poranění:

• traumatické a iatrogenní poškození dýchacích cest při úrazech
• cizí tělesa průdušnice a průdušek
• zvracení různého původu
• provádění tracheostomie, intubace
• endotracheální manipulace.

• aspirace mekonia
• nucené krmení dítěte
• vdechování cizích těles do průdušek

Patogeneze

Scénář vývoje událostí během aspirace obsahu do tracheobronchiálního stromu se může lišit od úplné absence poruch až po rozvoj syndromu respirační tísně, respiračního selhání a smrti pacienta. Podmínky vedoucí k rozvoji aspirační pneumonie jsou porušení lokálních ochranných faktorů v dýchacím traktu a patologický charakter aspiračních hmot (množství, chemické vlastnosti a pH, stupeň infekce atd.). Hlavními patogenetickými vazbami vedoucími ke vzniku aspirační pneumonie jsou mechanická obstrukce dýchacích cest, akutní chemická pneumonitida a bakteriální pneumonie.

Vdechování velkých objemů aspirátu nebo velkých pevných částic způsobuje mechanickou obstrukci tracheobronchiálního stromu. Vzniklý ochranný kašlací reflex podporuje ještě hlubší průnik odsátého substrátu do průdušek a průdušinek, což může vést k rozvoji plicního edému. Mechanická obstrukce je doprovázena rozvojem plicní atelektázy a stagnací bronchiálních sekrecí, na jejichž pozadí se zvyšuje riziko infekce plicního parenchymu.

V reakci na agresivní působení odsátého obsahu vzniká akutní chemická pneumonitida, charakterizovaná uvolňováním biologicky aktivních látek, aktivací komplementového systému, uvolňováním tumor nekrotizujících faktorů, cytokinů atd. Další patologické změny v plicním parenchymu jsou způsobeny tzv. jeho poškození biologicky aktivními látkami, nikoli přímým působením aspirátu. Na pozadí reflexního bronchospasmu, atelektázy části plic, snížené plicní perfuze a přímého poškození alveolů se rychle rozvíjí hypoxémie. S přidáním bakteriální složky se zvyšuje respirační selhání, horečka a kašel, tj. objevují se všechny známky bakteriální pneumonie. V této fázi aspirační pneumonie se radiologicky identifikují ložiska infiltrace a často se vyskytují plicní abscesy a pleurální empyém.

Příznaky aspirační pneumonie

V klinickém průběhu aspirační pneumonie prochází stadii pneumonitidy, nekrotizující pneumonie, tvorby abscesů a pleurálního empyému. Na rozdíl od bakteriální plicní infekce se klinický obraz aspirační pneumonie vyvíjí postupně a postupně. Několik dní po epizodě aspirace se může objevit mírná horečka, slabost a suchý, bolestivý kašel. Následně se zvyšuje dušnost, bolest na hrudi, horečka, tachykardie, cyanóza a při kašli se uvolňuje zpěněné sputum smíchané s krví. Často po 10-14 dnech s aspirační pneumonií dochází k tvorbě abscesu plicní tkáně a pleurálnímu empyému. V tomto případě se objeví produktivní kašel s uvolněním purulentního sputa s hnilobným zápachem, hemoptýzou a zimnicí.

diagnostika

Aspirační pneumonie je indikována anamnézou epizody aspirace potvrzenou fyzikálními, radiologickými, endoskopickými a mikrobiologickými nálezy. Při vyšetření jsou odhaleny známky hypoxémie (dušnost, cyanóza, tachykardie), zpoždění postižené strany hrudníku při dýchání a někdy hnilobný zápach z úst. K určení příčin, které vedly k aspirační pneumonii, může být kromě vyšetření pacienta pneumologem a hrudním chirurgem nutná konzultace s gastroenterologem, neurologem nebo otolaryngologem.

• RTG. RTG plic ve 2 projekcích umožňuje určit typickou lokalizaci aspirační pneumonie v tzv. závislých segmentech plic: zadní horní lalok a segmenty horního dolního laloku (při aspiraci obsahu v horizontální poloze) popř. dolní laloky (když je pacient při odsávání ve vodorovné poloze). Dále se zjišťuje plicní atelektáza, ložiska destrukce v plicním parenchymu a akumulace plynu nad exsudátem v pleurální dutině.
• Izolace patogenu. Důležitou etapou v diagnostice aspirační pneumonie je bakteriologická kultivace sputa pro mikroflóru se stanovením citlivosti na antibiotika a také bakteriologické vyšetření bronchiální lavážní vody. Pro diagnostické účely se proto obvykle uchýlí k bronchoskopii s odběrem sputa a odběrem výplachové vody z tracheobronchiálního stromu.
• Krevní test. Pro stanovení závažnosti hypoxémie během aspirační pneumonie se zkoumá složení plynu v krvi a krevní CBS. Provádí se studium biochemických parametrů krve, hemokultura na sterilitu, aerobní a anaerobní bakterie.

Léčba aspirační pneumonie

V případě aspirace cizích těles vedoucí k obstrukci lumen dýchacích cest je indikováno urgentní endoskopické odstranění cizího tělesa z průdušnice/bronchu. Provádí se oxygenoterapie – dodávka zvlhčeného kyslíku, v těžkých případech – intubace a mechanická ventilace. Základem léčby aspirační pneumonie je antibakteriální terapie. Při předepisování antimikrobiálních léků se bere v úvahu citlivost anaerobních a aerobních patogenů k nim. U aspirační pneumonie se obvykle předepisují kombinace několika antibakteriálních léků (například fluorochinalon nebo cefalosporiny a metronidazol). Délka průběhu antibakteriální léčby aspirační pneumonie je 14 dní.

Pokud jsou v plicích abscesy, provádí se jejich drenáž, vibrační masáž, poklepová masáž hrudníku. V případě potřeby se provádí opakovaná tracheální aspirace sekretu, sanitační bronchoskopie a bronchoalveolární laváž. K chirurgickému zákroku se přistupuje v případech velkých abscesů (více než 6 cm), plicního krvácení a tvorby bronchopleurální píštěle. Při aspirační pneumonii komplikované pleurálním empyémem je provedena drenáž pleurální dutiny, provedeny sanitární výplachy a zavedení antibiotik a fibrinolytik do pleurální dutiny. Je možné provést otevřenou drenáž (torakostomii), pleurektomii s dekortikací plíce.

Prognóza a prevence

S malými objemy aspirovaného obsahu, stabilním obecným zázemím a včasnou kompetentní léčbou nevyvolává prognóza aspirační pneumonie obavy. V případě rozvoje masivní pneumonitidy, plicních abscesů, pleurálního empyému, bronchopleurálních píštělí, sepse je prognóza mimořádně závažná. Úmrtnost u komplikované aspirační pneumonie je 22 %.

Vzhledem k vysokému riziku aspirační pneumonie u lidí trpících onemocněním nervového a trávicího systému je nutné léčit základní patologický stav. U pacientů s dysfagií a sklonem k aspiraci se doporučuje dělená jídla a šetrná strava. K prevenci refluxu u pacientů s dysfagií, vážně nemocných a pooperačních pacientů je nutné zvednout čelo lůžka pod úhlem 30-45°. Zvláštní pozornost by měla být věnována pacientům s mechanickou ventilací a sondovou výživou. Důležitou roli v prevenci aspirační pneumonie hraje hygiena a včasná sanitace dutiny ústní a pravidelné návštěvy zubního lékaře.

Literatura
1. Aspirační pneumonie/ Avdeev S.N.// Russian Medical Journal. – 2001 – č. 21.

2. Aspirační pneumonie: některé aspekty etiologie, patogeneze, diagnostika a problémy racionální antibakteriální terapie / Gaidul K.V., Leshchenko I.V., Mukonin A.A.// Intenzivní péče. — 2005 –№3.