Odborná vědecká a praktická publikace pro veterinární lékaře a studenty veterinárních vysokých škol.

Autor: Andreeva E. A., veterinární lékařka, Veterinární klinika neurologie, traumatologie a intenzivní péče, Petrohrad.

Zkratky: ICC – idiopatická cystitida u koček, IC – idiopatická cystitida, UIA – celkový rozbor moči, ULT – ultrazvukové vyšetření, NSAID – nesteroidní protizánětlivé léky, GI – gastrointestinální trakt, AKI – akutní poškození ledvin.

Vstup

Cystitida u koček je extrémně častým důvodem, proč majitelé navštíví praktického lékaře. Časté močení v malých dávkách, hematurie, periurie (močení na nevhodných místech), vokalizace během močení, nadměrné olizování perineální oblasti – to jsou příznaky, se kterými se praktický lékař setkává téměř každý den. Na jedné straně je patologie poměrně snadno diagnostikovatelná a léčitelná. Tito pacienti však mohou lékaře často zmást, protože příznaky onemocnění nemusí po léčbě ustoupit nebo se po ukončení léčebné kúry brzy znovu objevit.

Patogeneze vývoje cystitidy u koček

U koček s příznaky cystitidy lze samozřejmě do seznamu diferenciálních diagnóz zahrnout poměrně velký počet patologií, i když v praxi se lékaři nejčastěji setkávají se třemi hlavními příčinami: idiopatickou cystitidou, urolitiázou a infekcí močových cest. Vrozené anomálie, neurogenní poruchy a další patologie jsou mnohem méně časté. Mezi třemi uvedenými příčinami však idiopatická cystitida zaujímá u mladých koček vedoucí postavení (obr. 1).

Tento typ zánětu dolních močových cest u koček je nejen nejčastější, ale také svým původem poměrně záhadný. Četné studie prokázaly, že jedním z faktorů, které vyvolávají rozvoj FIC, je stres.
V současné době neexistuje jasné pochopení patogeneze vystavení stresu, ale vědci se přiklánějí k názoru, že příčinou je narušení reakce nervového systému na vliv stresového faktoru.
Druhou extrémně důležitou složkou rozvoje a progrese infekce močového měchýře (IC) je vysoce koncentrovaná moč. Jde o to, že moč sama o sobě je agresivním prostředím. Právě z tohoto důvodu je stěna močového měchýře pokryta dvěma ochrannými vrstvami: urotheliem a vrstvou glykosaminoglykanů, která ji pokrývá (obr. 2). Zároveň má moč koček jeden významný rozdíl od moči jiných druhů zvířat – extrémně vysokou koncentraci, a proto se jedná o agresivní prostředí. Na jedné straně je tato vlastnost moči ochranným mechanismem a zabraňuje rozvoji bakteriální flóry v močovém měchýři, a proto mladé kočky (v průměru do 8-10 let) nejsou náchylné k rozvoji infekcí močových cest. Na druhou stranu, když je ochranná vrstva močového měchýře poškozena, koncentrovaná moč ovlivňuje nechráněnou stěnu a poškozuje ji, což nakonec vede k bolesti a křečím. V důsledku toho zvíře začíná pociťovat dodatečný stres z bolesti v dolních močových cestách a patologický kruh se uzavírá (obr. 3).
Na vzniku IC se tedy podílejí dva mechanismy: stres a vysoce koncentrovaná moč.

diagnostika

Idiopatická cystitida je sterilní zánět. Navíc v počátečních stádiích nevede k významným změnám v konfiguraci sliznice a submukózních vrstev močového měchýře, a proto se diagnóza IC často nazývá diagnózou vyloučení, protože se nevyznačuje žádnými charakteristickými rysy. Navzdory tomu je diagnóza IC obvykle velmi jednoduchá a skládá se pouze ze tří fází: anamnézy, ultrazvuku močového měchýře a obecné klinické analýzy moči (OKP). Ultrazvuk umožňuje vyloučit urolitiázu a strukturální poruchy dolních močových cest a UA potvrzuje přítomnost vysoké hustoty a absenci známek bakteriálního zánětu (leukocytóza v močovém sedimentu). Kromě vysoké hustoty UA často odhaluje další změny charakteristické pro IC, mezi které patří alkalické pH, zvýšené hladiny bílkovin v moči, přítomnost dlaždicových a přechodných epiteliálních buněk, erytrocytů a struvitových krystalů v močovém sedimentu. Některé z těchto změn mohou být výraznější nebo chybějící v závislosti na stupni poškození stěny močového měchýře.
Existují však případy, kdy může být pro stanovení přesné diagnózy nutná cystoskopie s následným histologickým vyšetřením stěny močového měchýře. Během endoskopického vyšetření jsou na urothelu viditelné charakteristické oblasti krvácení, zatímco konfigurace sliznice je často nezměněna (obr. 4). Histologické vyšetření odhalí intersticiální cystitidu se středně těžkou hyperplazií submukózní vrstvy, vaskulární dilatací a krvácením, středně těžkou infiltrací lymfocytů a mírnou fibrózou v submukózní vrstvě. Urothel je obvykle ulcerovaný a jeho integrita je narušena (obr. 5).

Léčba

Korekce cystitidy se skládá ze dvou hlavních fází: úleva od stresu a snížení hustoty moči zvýšením objemu vypité tekutiny. Další metody, v závislosti na stupni poškození stěny močového měchýře a závažnosti příznaků cystitidy, mohou zahrnovat použití protizánětlivých, analgetických a antispasmodických léků. Taková terapie je zaměřena především na zmírnění akutních příznaků, spíše než na dlouhodobou kontrolu cystitidy.
Obecně je nemožné vyléčit IC, protože zvířata, u kterých je tato patologie diagnostikována, jsou k takovým změnám zpočátku predisponována. Vzhledem k tomu, že relapsy IC lze pozorovat po celý život zvířete, zejména za přítomnosti predisponujících faktorů (stres, nízký příjem tekutin), je terapie zaměřena především na snížení frekvence relapsů IC.

Zvládání stresu. Existuje mnoho způsobů, jak zvládat stres u koček, ale nejúčinnější je eliminovat zdroj stresu, který vedl k rozvoji IC. Problém je v tom, že tato příčina často zůstává neznámá jak majiteli, tak lékaři. V tomto případě může pečlivě shromážděná anamnéza pomoci při identifikaci příčiny, protože majitel není vždy schopen spojit události, které se zvířeti dějí, s rozvojem stresu. Tato metoda však není vždy účinná, takže lékař musí často bojovat s „neviditelným nepřítelem“.
V takové situaci může pomoci multimodální modifikace prostředí (MEMO). Hlavní myšlenkou této metody je poskytnout kočce základní zdroje, jako jsou místa pro krmení a napájení, odpočinek, vykonávání potřeby a cvičení. Kočka chovaná uvnitř může pociťovat nepohodlí při absenci určitých základních zdrojů, což vede ke stresu. Tento problém se může zhoršit, pokud je v domě více než jedna kočka a počet zdrojů je menší než počet zvířat v domě.

Způsoby úpravy prostředí pro snížení stresu u kočky s IC 4,5,8,10.
Zajištění potřebného množství zdrojů. Misky, tácy, pelíšky by měly být v množství n + 1, kde n je počet koček v domě. Tácy, misky a pelíšky by měly být umístěny mimo chodby a hlučná zařízení.
Vybavení odpočívadel. Je vhodné umístit odpočívadla na různých úrovních, zorganizovat pro kočku přístřešky, kde se může v případě potřeby schovat, a pokusit se vybrat různé konfigurace pelíšků (otevřené a uzavřené, velké a malé atd.).
Výběr toalety. Toalety mohou být často dalším zdrojem stresu. Abyste tomu zabránili, je důležité vybrat toaletu (uzavřenou, otevřenou, s roštem, s výplní atd.) a typ výplně, který je pro kočku nejpohodlnější. Je nutné toalety pravidelně čistit.
Zvýšení aktivity pomáhá snižovat úroveň stresu kočky. K tomuto účelu můžete použít speciální hračky, krmítka na hračky (obr. 6). V domě by mělo být dostatek hraček a přístup k některým z nich by měl být pravidelně omezován, aby se udržel zájem zvířete. S kočkou byste si měli hrát pouze tehdy, když sama zahájí interakci s majitelem.
Škrabadla jsou skvělým prostředkem pro zmírnění stresu a mají stejné požadavky jako ostatní základní pomůcky.
Přístup na ulici. Není vhodné poskytovat zvířeti volný přístup na ulici. Pokud je to však možné, vyplatí se zorganizovat uzavřené výběhy zabudované do okna (obr. 7) nebo odpočívadla na širokých parapetech. Při umístění odpočívadel v blízkosti okna, na širokých parapetech, je nutné mít na oknech ochranné sítě.
Přemístění kočky do jiné rodiny. Pokud není možné korigovat IC u kočky v rodině s jinými kočkami nebo malými dětmi, měla by se zvážit možnost jejího přemístění do jiné rodiny (bez malých dětí nebo zvířat).
Je velmi důležité vysvětlit majiteli nutnost dodržovat tato pravidla, protože podle výzkumu se při vytváření takových podmínek frekvence recidivy IC snižuje v průměru o 70–75 % 4 .

Léky snižující stres. Pokud samotný MEMO nestačí, lze ke snížení hladiny stresu u koček použít různé léky. V současné době existuje poměrně široká škála takových léků (tabulka 1).

Autor článku ve své praxi obvykle začíná užíváním léků uvedených v horní části tabulky a postupně snižuje dávku, pokud není dosaženo požadovaného účinku.
aplikace těch předchozích.

Způsoby, jak zvýšit množství tekutin, které vaše kočka konzumuje:
Umístěte po domě více misek. Misky s vodou by měly být uchovávány mimo krmítka, chodníky a hlučné spotřebiče.
Používání různých konfigurací misek. Různé kočky mohou preferovat různá uspořádání misek (široká, hluboká, úzká atd.). Vyplatí se umístit po bytě různé nádoby s vodou a posoudit preference kočky.
Napáječky s fontánkou jsou vhodné pro kočky, které rády pijí tekoucí vodu (například z kohoutku) (obr. 8).
Zlepšení chuti vody. Zkuste do vody přidat paštiky, omáčky (např. tuňákovou) a mléko, do vody přidejte kousky masa, krevety atd.
Použití mokrého krmiva. Ideální možností je úplný přechod na mokré krmivo, pokud možno dodatečně zředěné vodou.
Přidávání vody do krmiva. Namáčejte suché krmivo, připravujte polévky: rozpusťte několik lžic mokrého krmiva ve vodě a do této vody přidejte suché krmivo (můžete nechat krmivo namočené nebo ho nabídnout hned, dokud je ještě tuhé – vše záleží na preferencích kočky).
Speciální diety s přídavkem NaCl. Takové diety zvyšují žízeň, a tím zvyšují množství vody, které kočka spotřebuje.

Podle zkušeností autora je nejúčinnější z výše uvedených metod přidání vody do stravy.

• denní objem – 40–60 ml/kg;
• hustota moči je 1,030 a nižší.

Pokud je pacient přijat s akutními příznaky, je souběžně s použitím výše uvedených metod nutné zastavit akutní proces. K tomuto účelu se používají léky proti bolesti, spasmolytika a protizánětlivé léky (tabulka 2).
Z antispasmodik se obvykle doporučují léky působící na močovou trubici (alfa-blokátory). Používají se především u koček ke snížení rizika vzniku obstrukce močové trubice na pozadí IC. Antispasmodika pro detruzor (oxybutynin) obvykle nejsou nutná, protože s úlevou od bolesti přestanou bolestivé impulsy stimulovat hladké svaly detruzoru a křeče ustanou.

Z antispasmodik se obvykle doporučují léky působící na močovou trubici (alfa-blokátory). Používají se především u koček ke snížení rizika vzniku obstrukce močové trubice na pozadí IC. Antispasmodika pro detruzor (oxybutynin) obvykle nejsou nutná, protože s úlevou od bolesti přestanou bolestivé impulsy stimulovat hladké svaly detruzoru a křeče ustanou.

Podle autorových pozorování je nejčastějším důvodem selhání léčby IC špatná spolupracovnost majitele. Dochází k ní především proto, že lékař nechce nebo nemůže majiteli sdělit důležitost dodržování výše uvedených pravidel po celou dobu života zvířete. V tomto ohledu je nesmírně důležité majiteli během vyšetření důkladně vysvětlit všechny aspekty patogeneze a kontroly IC a především důležitost těchto metod a nemožnost dosažení remise bez jejich neustálého provádění.

Kontrola IC se obvykle provádí podle symptomů. Autor článku se snaží nezvat majitele na kliniku bez zbytečné potřeby, aby u zvířete nevyvolával stres, ale v průměru 2-4 týdny po zahájení léčby doporučuje majitelům opakovat OAM k posouzení úrovně hustoty a podle toho i stupně ředění moči.

Závěr

Idiopatická cystitida je extrémně častá patologie u mladých koček s poměrně složitou patogenezí a neméně složitými metodami její korekce. Podle autora je však téměř 100% úspěšnosti v nápravě tohoto stavu dosaženo konstruktivním dialogem mezi veterinářem a majitelem při úvodní návštěvě. Pokud se vám podařilo majiteli sdělit důležitost zmírnění stresu a opatření na ředění moči, jistě uspějete.

1. Baltzer, W. Zvládání bolesti u koček. Stručný popis klinického stavu. 2010.
2. Bartges J, Polzin DJ. Nefrologie a urologie malých zvířat, 2011.
3. Brooks CW Knihovna pro zdraví domácích mazlíčků. Idiopatická cystitida koček, 2009.
4. Buffington, CA, Westropp, JL, Chew, DJ a kol. Klinické hodnocení multimodální modifikace prostředí (MEMO) v léčbě koček s idiopatickou cystitidou. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2006.
5. Carney, HC, Sadek, TP, Curtis, TM. Pokyny AAFP a ISFM pro diagnostiku a řešení znečištění domu u koček. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2014.
6. Chow DJ, Dibatola SP, Schenck P. Nefrologie a urologie psů a koček, 2011.
7. Cooper E, Jak léčím. Kočku s ucpaným močovým měchýřem. J Vet Focus, 2014.
8. Forrester SD FLUTD: volíte správnou terapii? Část 2. Idiopatická cystitida u koček. NAVC, 2007.
9. Gowan, R.A., Lingard, A.E., Johnston, L., et al. Retrospektivní případová a kontrolní studie účinků dlouhodobého podávání meloxikamu na funkci ledvin u starých koček s degenerativním onemocněním kloubů. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2017.
10. Grauer GF Současné myšlenky o patofyziologii a léčbě idiopatické cystitidy u koček, 2013.
11. Gunn-Moore, DA, Cameron ME Pilotní studie s využitím syntetického kočičího obličejového feromonu k léčbě idiopatické cystitidy u koček. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2004.
12. Haaften, KA, Forsythe, LR, Stelow, EA a kol. Účinky jednorázové dávky gabapentinu podané před veterinárním vyšetřením na projevy stresu u koček během přepravy a veterinárního vyšetření. J Am Vet Med Assoc. 2017.
13. Hart BL, Cliff KD, Tynes VV a kol. Kontrola značení moči dlouhodobou léčbou fluoxetinem nebo klomipraminem u koček. J Am Vet Med Assoc, 2005.
14. Hostutler RA, Chew DJ, DiBartola SP. Nedávné koncepty v oblasti onemocnění dolních močových cest koček. Veterinární kliniky pro malá zvířata, 2005.
15. King, J. N., King S., Budsberg, S. C., et al. Klinická bezpečnost robenacoxibu u kočičí osteoartrózy: výsledky randomizované, zaslepené, placebem kontrolované klinické studie. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2015.
16. Meyer, HP, Bečvářová, I. Účinky močového krmiva doplněného hydrolyzátem mléčné bílkoviny a L-tryptofanem na idiopatickou cystitidu koček – výsledky kazuistiky u 10 koček. Intern J Appl Res Vet Med. 2016.
17. Papich, MG. Saundersova příručka veterinárních léčiv: malá a velká zvířata. 2016.
18. Sparkes, A. Porozumění idiopatické cystitidě u koček. V praxi. 2018.