Vzteklina: urgentní péče a prevence. | Státní rozpočtová zdravotnická instituce Regionální nemocnice č. 4 | Adler, Kirovova ul, 50

Vzteklina je vakcínou kontrolované zoonotické virové onemocnění, které postihuje centrální nervový systém. V 99 % případů vztekliny u lidí dochází k infekci virem prostřednictvím psů. Děti ve věku 5 až 14 let se často stávají oběťmi vztekliny.

Vzteklina postihuje savce, včetně psů, koček, domácích a divokých zvířat.

Infekce se na člověka a zvířata přenáší slinami, obvykle kousnutím, poškrábáním nebo přímým kontaktem se sliznicemi (jako jsou oči, ústa nebo otevřené rány). Ve fázi objevení se klinických příznaků je úmrtnost vztekliny prakticky 100 %.

Globální náklady na vzteklinu se odhadují na přibližně 8,6 miliardy USD ročně, včetně úmrtí a ztrát na živobytí, lékařské péče a souvisejících nákladů a neměřitelných zranění duševního zdraví.

Vzteklina je běžná na všech kontinentech kromě Antarktidy. Na celém světě ročně zemře na vzteklinu odhadem 59 000 lidí; z důvodu nedostatečného hlášení se však počet hlášených případů často liší od odhadu.

Vzteklina je opomíjené tropické onemocnění (NTD), které postihuje převážně marginalizované populace. Ačkoli vakcíny a imunoglobuliny mohou být účinně použity k prevenci vztekliny u lidí, nejsou vždy dostupné nebo dostupné pro ty, kteří to potřebují.

Od roku 2018 byly průměrné odhadované náklady na postexpoziční profylaxi vztekliny (PEP) 108 USD (včetně cestovních nákladů a ztráty příjmu), což může být finanční zátěž pro ty, jejichž příjem je 1–2 USD na osobu a den.

Každý rok dostane vakcínu proti vzteklině více než 29 milionů lidí na celém světě.

Jiné druhy vztekliny než ty, které přenášejí psi

V Americe, kde je šíření vztekliny přenášené psy z velké části kontrolováno, jsou v současnosti hlavním zdrojem vztekliny pro člověka hematofágní (krev se živící) netopýři. Vzteklina přenášená netopýry také představuje rostoucí hrozbu pro lidské zdraví v Austrálii a několika západoevropských zemích.

Úmrtí lidí v důsledku kontaktu s liškami, mývaly, skunky a dalšími savci jsou velmi vzácné a neexistují žádné důkazy o přenosu vztekliny kousnutím hlodavci.

Případy nákazy vzteklinou vdechováním aerosolů obsahujících virus, konzumací syrového masa nebo mléka infikovaných zvířat nebo transplantací orgánů jsou extrémně vzácné.

Přenos infekce z člověka na člověka kousnutím nebo slinami je teoreticky možný, ale v současnosti není potvrzen.

Příznaky

Inkubační doba vztekliny je obvykle 2–3 měsíce, ale může se lišit od jednoho týdne do roku v závislosti na faktorech, jako je místo, kde virus vstoupil, a virová zátěž. Počáteční příznaky vztekliny zahrnují nespecifické příznaky horečky, bolesti a neobvyklého nebo nevysvětlitelného brnění, štípání nebo pálení v místě rány. Jak se virus přesouvá do centrálního nervového systému, rozvíjí se progresivní a smrtelný zánět mozku a míchy. V případech klinicky manifestní vztekliny u lidí se provádějí terapeutická opatření, která extrémně zřídka přinášejí výsledky a nezmírňují závažné neurologické poruchy.

Existují dvě formy vztekliny:

• Rampage se projevuje ve formě hyperaktivity, rozrušeného chování, halucinací, nedostatečné koordinace, hydrofobie (strach z vody) a aerofobie (strach z průvanu nebo čerstvého vzduchu). Smrt nastává během několika dnů v důsledku zástavy srdce.
• Na paralytická vzteklina tvoří asi 20 % všech případů u lidí. Tato forma vztekliny je méně závažná a obvykle trvá déle než násilná forma. Vyznačuje se postupným rozvojem svalové paralýzy začínající od místa rány. Pomalu se rozvíjí kóma a nakonec nastává smrt. Paralytická forma vztekliny je často chybně diagnostikována, což přispívá k nedostatečnému hlášení onemocnění.

diagnostika

V současnosti dostupné diagnostické nástroje nejsou vhodné pro detekci infekce vzteklinou dříve, než se objeví klinické příznaky onemocnění.

Klinická diagnóza vztekliny je obtížná bez spolehlivé anamnézy kontaktu se vzteklým zvířetem nebo bez specifických příznaků hydrofobie či aerofobie.

Přesné posouzení rizik je rozhodující pro rozhodnutí předepsat AED.

Když se objeví příznaky infekce a hrozí smrt, doporučuje se komplexní paliativní péče založená na principu soucitu.

Posmrtné potvrzení vztekliny se provádí pomocí různých diagnostických technik zaměřených na detekci celého viru, virových antigenů nebo nukleových kyselin v infikovaných tkáních (mozek, kůže nebo sliny).

Pokud je to možné, je nutné provést vyšetření kousavého zvířete.

Prevence

Očkování psů

Očkování psů, včetně štěňat, v rámci programů hromadného očkování psů je nákladově nejefektivnější strategií prevence vztekliny u lidí, protože poskytuje kontrolu zdroje.

Odchyt toulavých psů není účinným prostředkem v boji proti vzteklině.

Povědomí

Důležitým doplňkem programů očkování proti vzteklině je vzdělávání dětí a dospělých o chování psů a prevenci pokousání, o tom, co dělat, pokud je pokousáno nebo poškrábáno potenciálně vzteklým zvířetem, ao odpovědném vlastnictví domácích mazlíčků.

Očkování lidí

K dispozici jsou účinné vakcíny pro imunizaci lidí před i po potenciální expozici. Podle seznamu WHO prekvalifikace léků (v angličtině) jsou od roku 2024 na světě pouze 3 WHO prekvalifikované vakcíny proti vzteklině: RABIVAX-S vyráběný Serum Institute of India Pvt. Ltd, VaxiRab N (v angličtině) od Zydus Lifesciences Limited a VERORAB (v angličtině) od Sanofi Pasteur.

Preexpoziční profylaxe (PrEP) se doporučuje osobám ve vysoce rizikových povoláních (laboratorní pracovníci pracující s živou vzteklinou a souvisejícími viry) a osobám, jejichž profesní nebo osobní činnost je může dostat do přímého kontaktu s infikovanými zvířaty (kontrolní pracovníci nemocí zvířat a myslivci).

PrEP může být indikován před dovolenou nebo cestou do některých oblastí a pro lidi žijící v odlehlých oblastech s vysoce endemickým výskytem vztekliny s omezeným přístupem k biologickým přípravkům proti vzteklině.

Je třeba zdůraznit, že PrEP nenahrazuje potřebné AED. Každý, kdo byl vystaven potenciálně vzteklému zvířeti, by měl po takovém vystavení vyhledat pomoc. >

Postexpoziční profylaxe (PEP) je nouzová reakce na expozici viru vztekliny. To zabraňuje vstupu viru do centrálního nervového systému. PEP je následující:

• ránu důkladně omývejte mýdlem a vodou po dobu alespoň 15 minut krátce po kontaktu;
• vedení kurzu očkování proti vzteklině; A
• pokud je to indikováno, injekce imunoglobulinu proti vzteklině nebo injekce monoklonálních protilátek do rány.

Riziko kontaktu se zdrojem infekce a indikace AED

V závislosti na stupni kontaktu se zdrojem infekce se doporučuje provést úplnou sadu PEP podle níže uvedeného schématu.

Poznámka: Imunizace lidskou vakcínou proti vzteklině je vyžadována pro kontakty kategorie II nebo III.

Kvalita vakcíny

WHO doporučuje, aby všechny lidské vakcíny proti vzteklině splňovaly standardy WHO (v angličtině).

Použití nekvalitních vakcín proti vzteklině vedlo v několika zemích k selhání veřejného zdraví.

Aplikace vakcíny – srovnání intradermální (i.c.) a intramuskulární (i.m.) cesty

Jak je vysvětleno v pokynech pro použití AED (v angličtině), WHO doporučuje přejít z intramuskulárního (IM) na intradermální (ID) podávání lidských vakcín proti vzteklině.

Intradermální podání snižuje množství potřebné vakcíny a počet dávek, čímž se snižují náklady o 60–80 %, aniž by byla ohrožena bezpečnost a účinnost.

Kromě toho použití nižších dávek podporuje dodržování doporučeného režimu pacienta.

Činnosti WHO

Vzteklina je zahrnuta v plánu WHO 2021–2030. o globální kontrole nepřenosných nemocí, který stanoví pokrok směrem k regionálním cílům na podporu globálního strategického plánu na odstranění smrtelné vztekliny přenášené psy u lidí do roku 2030 (viz také: „Zero by 30“ – v angličtině). To zahrnuje:

• rozšíření přístupu k lidským vakcínám proti vzteklině – díky úsilí WHO a partnerů, Vaccine Alliance GAVI, která zahrnula lidské vakcíny proti vzteklině do své strategie investic do vakcín na období 2021–2025. Přes zpoždění související s pandemií WHO v současné době spolupracuje s GAVI na implementaci programu v roce 2024;
• poskytování technického poradenství země, aby vypracovaly a provedly své národní plány na odstranění vztekliny se zvláštním důrazem na posílení dohledu a podávání zpráv;
• povzbuzování zemí, aby budovaly kapacity svých lidí v rámci přístupu One Healthvyužívání programů eradikace vztekliny jako platformy pro meziodvětvovou spolupráci; A
• Povzbuzování využívání fóra mnoha zúčastněných stran United to Fight Rabies (UAR)., která byla vytvořena jako spolupráce mezi WHO, Organizací pro výživu a zemědělství (FAO) a Světovou organizací pro zdraví zvířat (OIE, dříve OIE), aby se zasadila o proaktivní opatření a investice do kontroly vztekliny.

Bradavice (jiné názvy: vzteklina (lat. vzteklina), zastaralé – hydrofobie, hydrofobie) je akutní infekční onemocnění, které vzniká po kousnutí nakaženým zvířetem, vzniká při těžkém poškození nervové soustavy a končí většinou smrtí.
Zdroje infekce 60 % případů vztekliny způsobují psi, 24 % lišky, 10 % kočky, 3 % vlci a 3 % jiná zvířata.
Zvíře se stává nakažlivým 3–10 dní před nástupem příznaků onemocnění a zůstává nakažlivé po celou dobu trvání onemocnění. Vzteklina se vyskytuje téměř ve všech zemích světa.
Lidé se nakazí kousnutím nebo slintaním od vzteklého zvířete. Virus vztekliny se přenáší slinami. Obzvláště nebezpečné je kousnutí do hlavy a rukou.
Lidská onemocnění jsou spojována především s pozdním vyhledáním lékařské pomoci poštípanými, s porušením očkovacího režimu nebo s neúplnou kúrou. Většina těch, kteří onemocněli po kontaktu s nemocným zvířetem, lékařskou pomoc nevyhledala. Mezi onemocnělými je čtvrtina případů dětí ve věku 4–14 let. Onemocnělí měli zpravidla kontakt s nemocnými zvířaty ve venkovských oblastech v jarních a letních měsících.
Doba inkubace trvá v průměru 1 až 3 měsíce (možné jsou výkyvy od 12 dnů do 1 roku nebo i více). Délka inkubační doby je ovlivněna místem kousnutí. Nejkratší inkubace je pozorována při kousnutí do obličeje, hlavy a poté horních končetin a nejdelší při kousnutí do dolních končetin.
Existují 3 stádia onemocnění: I – počáteční (deprese), II – excitace, III – paralýza.
I. stádium vzteklinyOnemocnění začíná nepříjemnými pocity v oblasti kousnutí (pálení, palčivá bolest vyzařující do středu, svědění), i když rána může být již zcela zahojená. Někdy se znovu objeví lokální zánětlivé jevy, jizva zčervená a oteče. Při kousnutí do obličeje se objevují čichové a zrakové halucinace. Tělesná teplota se stává subfebrilní – často 37,2-37,3 °C. Současně se objevují první příznaky duševních poruch: nevysvětlitelný strach, melancholie, úzkost, deprese, méně často – zvýšená podrážděnost. Pacient je uzavřený, apatický, odmítá jíst, špatně spí, jeho spánek je doprovázen děsivými sny.
Počáteční fáze trvá 1–3 dny. Poté se přidává apatie a deprese, následovaná úzkostí, zrychluje se puls a dýchání a objevuje se pocit tísně na hrudi.
II. stádium vztekliny — excitace se vyznačuje zvýšenou reflexní dráždivostí. Nejvýraznějším klinickým příznakem vztekliny je hydrofobie: pokusy o pití způsobují bolestivé křečovité kontrakce polykacích svalů a pomocných dýchacích svalů. Tyto jevy se stupňují natolik, že jediné připomenutí vody nebo zvuk nalévané tekutiny způsobuje křeče svalů hltanu a hrtanu. Dýchání se stává hlučným ve formě krátkých křečovité nádechů.
V této době se reakce na jakékoli dráždivé látky prudce zesilují. Záchvat křečí může být vyvolán proudem vzduchu foukajícím do obličeje (aerofobie), jasným světlem (fotofobie) nebo hlasitým zvukem (akustikofobie). Na vrcholu záchvatu dochází k prudkému psychomotorickému neklidu (záchvaty násilí, vzteku) s rozzuřeným a agresivním jednáním. Pacienti mohou bít, kousat ostatní, plivat, trhat si oblečení. Vědomí je zamlžené, rozvíjejí se sluchové a zrakové halucinace děsivé povahy. Možná je srdeční a respirační zástava. V interiktálním období se vědomí obvykle vyjasní, pacienti dokáží správně posoudit situaci a rozumně odpovídat na otázky. Po 2–3 dnech je neklid, pokud na vrcholu jednoho z záchvatů nedošlo k úmrtí, nahrazen paralýzou svalů končetin, jazyka a obličeje.
Období paralýzy vztekliny je charakterizován výrazným poklesem motorických a senzorických funkcí. Křeče a záchvaty hydrofobie ustávají. Okolní lidé tento stav často mylně považují za zlepšení stavu pacienta, ale ve skutečnosti je to známka bezprostřední smrti. Tělesná teplota stoupá na 40-42°C, stupňuje se tachykardie a hypotenze. Smrt nastává za 12-20 hodin z paralýzy srdce nebo dýchacího centra. Celková doba trvání onemocnění je 5-8 dní, vzácně o něco déle.
Někdy onemocnění začíná okamžitě fází excitace nebo objevením se paralýzy bez jakýchkoli prekurzorů. U dětí se vzteklina vyznačuje kratší inkubační dobou. Mohou chybět ataky hydrofobie a prudké excitace. Nemoc se projevuje depresí, ospalostí, rozvojem paralýzy a kolapsem. Smrt může nastat do 24 hodin od začátku onemocnění.

Nouzová péče
Pokud osoba pokousaná zvířetem vykazuje známky nemoci, měla by okamžitě vyhledat lékařskou pomoc.
Neexistují žádné účinné metody léčby.
Symptomatická terapie se provádí ke zmírnění utrpení pacienta.
Použití imunoglobulinu proti vzteklině za přítomnosti klinických příznaků onemocnění je neúčinné.

Prevence vztekliny
Mezi opatření k prevenci vztekliny u zvířat patří regulace hustoty volně žijících zvířat; odchyt toulavých psů a koček; dodržování pravidel pro chov domácích psů (registrace, používání náhubků, držení na vodítku atd.); povinné každoroční preventivní očkování psů proti vzteklině.
Preventivní očkování se provádí osobám, jejichž povolání zahrnuje riziko nákazy vzteklinou (chytači psů, lovci, veterináři atd.).
Psi, kočky a jiná zvířata, která pokousala lidi nebo zvířata, musí být majitelem okamžitě doručena do nejbližšího veterinárního zdravotnického zařízení k vyšetření a karanténě pod dohledem specialistů po dobu 10 dnů.
Nespecifická profylaxe
Nejlepším preventivním opatřením je lokální ošetření rány. Oblast kousnutí by měla být okamžitě a důkladně očištěna 20% roztokem jemného lékařského mýdla (prádelní prádlo). Hluboké rány po kousnutí se omyjí proudem mýdlové vody pomocí katétru. Kauterizace rány nebo její šití se nedoporučuje.

Specifická profylaxe (imunoglobulin + vakcína)
Nejlepší specifickou profylaxí je pasivní imunizace imunoglobulinem proti vzteklině nebo sérem proti vzteklině následovaná aktivní imunizací (vakcinací). Pasivní a aktivní imunizace se provádějí současně, ale na stejném místě nelze aplikovat různé přípravky.

Indikace pro očkování proti vzteklině
Obecná sekundární profylaxe (vakcinační profylaxe) začíná okamžitě, když:
– všechna kousnutí, škrábance, slintání kůže a sliznic, způsobené zjevně vzteklým zvířetem, podezřelým ze vztekliny nebo neznámá zvířata;
– při poranění předměty kontaminovanými slinami nebo mozky vzteklých nebo na vzteklinu podezřelých zvířat;
– v případě prokousnutí oděvem, pokud je poškozen zuby;
– při kousnutí skrz tenké nebo pletené oblečení;
– v případě kousnutí, slintání a škrábanců zvířetem, které bylo v době kontaktu zdravé, pokud během 10denní doby pozorování onemocnělo, uhynulo nebo zmizelo;
– v případě kousnutí divokými hlodavci;
– v případě zjevného slintaní nebo poškození kůže osobou nemocnou vzteklinou.

Postup očkování proti vzteklině
Aktivní imunizace začíná okamžitě. Vakcína se podává intramuskulárně v dávce 1 ml 6krát: v den kousnutí, poté 3., 7., 14., 30. a 90. den.
Pokud zvíře zůstane zdravé do 10 dnů pozorování, vakcinace se ukončí (tj. po 3. injekci).
Kombinovaná léčba imunoglobulinem proti vzteklině (AIG) se používá při kousnutí a slinění hlavy, obličeje, krku, rukou, prstů na rukou a nohou, genitálií; při jednoduchých a mnohočetných hlubokých tržných ranách. Jakémkoli poškození způsobeném divokými masožravci, netopýry a hlodavci.
AIH se podává co nejdříve, jednorázově (nejpozději do 7 dnů po kontaktu).

Nejprve se podá AIH a nejpozději o 30 minut později se podá vakcína proti vzteklině.
Zavedení autoimunitní infekce (AIH) po zavedení vakcíny proti vzteklině není povoleno.

Nežádoucí reakce na vakcínu proti vzteklině
V místě vpichu se mohou objevit mírné reakce ve formě bolesti, otoku a zhutnění. V některých případech mohou být tyto reakce silnější. Dále je možné zvýšení teploty až na 38 stupňů Celsia a výše, zvětšené lymfatické uzliny, artritida a dyspeptické poruchy. Někdy se objevují bolesti hlavy, celková malátnost, zimnice, bolesti svalů a alergické reakce.

Zvláštní instrukce
Očkování proti vzteklině se provádí ambulantně i lůžkově. Hospitalizaci podléhají osoby s těžkým pokousáním, žijící ve venkovských oblastech, osoby opakovaně očkované, osoby s onemocněním nervové soustavy nebo alergickými onemocněními, těhotné ženy a osoby očkované jinými léky v předchozích dvou měsících.
Během očkování je nutné sledovat zdravotní stav pacienta.
Aby byla zajištěna správná imunita a předešlo se komplikacím po očkování, je očkovaným osobám kontraindikováno konzumovat jakékoli alkoholické nápoje během očkovací kúry a 6 měsíců po jejím ukončení. Je nutné, aby se pacient během očkování nepřepracovával, vyhýbal se podchlazení a přehřátí.
Současné použití jiných vakcín s vakcínou proti vzteklině není povoleno. V případě potřeby však lze provést nouzovou profylaxi tetanu. Očkování se neprovádí u osob, které prodělaly vzteklinu.

V naší instituci je poskytována pomoc proti vzteklině na adrese Kirovova ulice 50:
– dětské populaci – v dětské klinice, od pondělí do pátku, v kanceláři 302, v hodinách
lékařská schůzka.
— v sobotu, neděli, o svátcích a ve všední dny po 18:00 ve státním rozpočtovém zdravotnickém zařízení
Traumatologické centrum „TsOMiD g. Soči“ ul. Dagomysskaja 46

— dospělé populaci – v prostorách recepce, v sobotu, neděli, o svátcích a ve všední dny
dní po 18:00