Rolandická epilepsie u dětí: korekce kognitivní poruchy

Článek je věnován problematice kognitivních poruch u dětí s rolandickou epilepsií – benigní parciální epilepsií dětského věku. Ke korekci kognitivního deficitu bylo použito domácí nootropikum Pantogam® (kyselina hopantenová). K ověření parametrů hlavních kognitivních funkcí před a po léčbě kyselinou hopantenovou na pozadí základní antiepileptické terapie byla použita digitální data získaná pomocí testovacího počítačového systému „psychomat“. Byl prokázán pozitivní vliv léku na studované ukazatele kognitivních funkcí.

Klíčová slova: děti, epilepsie, kognitivní funkce, kyselina hopantenová.

Rolandická epilepsie v dětství: korekce kognitivních dysfunkcí SV Balkanskaya, LM Kuzenkova, VM Studenikin, OI Maslova
Vědecké centrum zdraví dětí, Ruská akademie lékařských věd, Moskva

Práce je věnována problematice kognitivních dysfunkcí u dětských pacientů s rolandickou epilepsií (benigní parciální epilepsie dětského věku). K nápravě kognitivního deficitu bylo použito ruské nootropikum pantoham (kyselina hopantenová). kvantitativní data získaná pomocí počítačového systému testování psihomat byla použita k ověření principu kognitivních funkcí před a po léčbě kyselinou hopantenovou u pacientů školního věku podstupujících základní antiepileptiku. Byl prokázán pozitivní vliv léku na studované indexy kognitivních funkcí.

Klíčová slova: děti, epilepsie, kognitivní funkce, kyselina hopantenová.

Rolandická epilepsie je vhodným modelem pro podrobné studium specifických faktorů kognitivního postižení v důsledku absence zjevného strukturálního poškození mozku, neurologického a mentálního deficitu. Identifikace dětí s podobným psychosociálním stavem a nižší frekvencí záchvatů také pomáhá objektivizovat chápání mechanismů kognitivní poruchy u tohoto onemocnění. U pacientů s rolandickou epilepsií (se záchvaty nebo bez nich) byly popsány minimální poruchy chování a jemné motoriky, které mohou souviset s fokálními rolandickými hroty [1]. Přítomnost epileptiformního ohniska na straně dominantní hemisféry může způsobit dysfunkci řeči [2]. Mezi vyšetřovanými pacienty a dětmi v kontrolní skupině s intelektovým či behaviorálním deficitem byly při neuropsychologickém testování pozorovány drobné rozdíly ve výkonu v kognitivních testech, především pozornosti a zrakově-motorické koordinaci [3]. Pacienti mohou pociťovat potíže s kognitivními funkcemi a snížením studijního výkonu [3, 4]. Je však důležité si uvědomit, že mnoho dětí s epilepsií nemá kognitivní deficity a ne všechny školní problémy s učením jsou způsobeny epilepsií nebo užíváním antikonvulziv [5, 6]. Vysoká plasticita vyvíjejícího se mozku zvyšuje pravděpodobnost příznivé prognózy u dětí a určuje nutnost zdokonalit metody diagnostiky a léčby následků epilepsie v dětském věku.

Jedním z léků používaných při léčbě epilepsie u dětí je vápenatá sůl kyseliny hopantenové (Pantogam ® , PIK-PHARMA, Rusko), která má určité odlišnosti od tradičních nootropik. Kyselina hopantenová je podle své chemické struktury nejvyšším homologem vitaminu B₅ (kyselina pantotenová) a přírodní metabolit kyselina γ-aminomáselná. Díky tomu má lék mírný psychostimulační a středně sedativní účinek, což jej odlišuje od ostatních nootropik a umožňuje jeho použití u dětí s křečovým syndromem. Neurometabolický účinek kyseliny hopantenové se projevuje normalizací metabolismu kyseliny γ-aminomáselné, energetickými procesy v centrálním nervovém systému a zlepšením prokrvení mozku. Neurotrofická aktivita je výsledkem zlepšeného využití glukózy a stimulace syntézy proteinů a RNA v neuronech. Neuroprotekce je dosaženo zvýšením odolnosti nervových buněk vůči hypoxii a ischemii [7]. Cílem této studie je prozkoumat účinnost kyseliny hopantenové v metabolické korekci kognitivní poruchy u dětí s rolandickou epilepsií pomocí moderních diagnostických metod.

PACIENTI A METODY

Celkem bylo vyšetřeno 21 dětí (12 chlapců a 9 dívek) ve věku 6 až 8 let s rolandickou epilepsií. Srovnávací soubor tvořilo 28 prakticky zdravých dětí ve věku základní školy. Studie byla provedena na psychoneurologickém oddělení Výzkumného ústavu pediatrie Vědeckého centra pro zdraví dětí Ruské akademie lékařských věd. Úroveň a struktura kognitivních poruch byla hodnocena pomocí moderních počítačových testovacích systémů „Psychomat“, „Binatest“, „Mnemotest“ [8, 9]. Testovací počítačové systémy jsou určeny pro komplexní hodnocení zrakového vnímání, rozsahu pozornosti, paměti (v různých řízených režimech zapamatování, ukládání a reprodukce vizuální informace), zapomínání a operativní transformace vizuálního obrazu (pracovní paměť, prostorová orientace, analytické a syntetické procesy). Technické vlastnosti počítačových testovacích systémů Mnemotest jsou velikost pole matice 6×6, doba expozice (neomezená, 5000, 1000 a 150 ms), struktura (varianta) světelného obrazu, indikátory – průměrné hodnoty správných a chybných odpovědí (počet prvků) a jejich čas (v sekundách). Testovací počítačové systémy nám také umožňují vyhodnocovat analytické a syntetické procesy na základě indikátorů změn strategie rozhodování za podmínek volby a úrovně a přepínání pozornosti při operativní činnosti. Technické vlastnosti počítačových testovacích systémů Binatest: režimy (pravděpodobnostní a řízená volba), reakční rychlost (volná, 1000, 600 a 400 ms, reakce na uložení) a indikátory (schopnost naučit se vnitřní vztah sekvence podnětů (pravděpodobnost – v %), stejně jako klouzavý sled podnětů (počet chyb), účinnost (počet chyb) a rychlost výběru (30 sekund). Elektroencefalografické (EEG) studie byly provedeny v Oddělení funkční diagnostiky Vědeckého centra pro zdraví dětí Ruské akademie lékařských věd. Studie byly provedeny během bdělosti nebo denního spánku pomocí počítačového elektroencefalografu NICOLET Bravo (USA). Záznam byl proveden pomocí standardního schématu aplikace elektrod „10-20“ Referenční elektrody byly umístěny na uších. Záznam EEG dat byl prováděn rychlostí 30 mm/s. Analyzovali jsme data mono- a bipolárního záznamu: charakteristiky hlavní aktivity, povaha zvýšení aktivity pomalých vln, přítomnost nespecifické paroxysmální aktivity a epileptiformní aktivita. Statistická analýza výsledků studie byla provedena pomocí statistického programu integrovaného do Microsoft Excel 2003. Kvantitativní ukazatele jsou prezentovány jako aritmetický průměr ± standardní odchylka. Samostatné funkce jsou prezentovány jako frekvence událostí (v procentech). Porovnání kvantitativních ukazatelů před léčbou bylo provedeno pomocí Studentova t-testu pro nezávislé vzorky a jejich změny v důsledku léčby byly porovnány pomocí Studentova t-testu pro závislé skupiny.

VÝSLEDKY VÝZKUMU A JEJICH DISKUSE

U všech vyšetřených pacientů došlo k nástupu záchvatů před 7. rokem věku, trvání onemocnění méně než 3 roky a polékové remisi delší než 3 měsíce. Všechny děti dostávaly jedno antiepileptikum v terapeutických dávkách: retardovaná forma karbamazepinu retard – 38 %, valproát sodný – 62 % pacientů.

Hlavní stížnosti v době přijetí byly: periodické bolesti hlavy – u 38 % dětí, zvýšená únava – u 67 %, poruchy spánku (obtížné usínání, neklidný a mělký spánek, noční můry) – u 19 % pacientů. Nízký studijní prospěch ve škole byl pozorován u 9 (43 %), problémy s chováním ve formě motorické disinhibice byly pozorovány u 12 (57 %) a závažné kognitivní poruchy byly pozorovány u 2 (9,5 %) pacientů.

Byly identifikovány následující znaky časné anamnézy: střední zátěž pre- a perinatální anamnézy u 8 (38 %) dětí, nedonošenost u 2 (9,5 %). V neurologickém stavu při přijetí měli všichni pacienti klinickou medikamentózní remisi ataků po dobu delší než 3 měsíce, mírné nebo středně těžké celkové mozkové a autonomní poruchy, mikrofokální symptomy a „revitalizaci“ šlachových reflexů. EEG analýza odhalila známky nepravidelného α-rytmu u 33 % dětí, difuzní zvýšení aktivity na pomalých vlnách u 14 %, lokální zvýšení aktivity na pomalých vlnách u 71 %, záchvatovité (nespecifické, difuzní) u 19 %, lokální nespecifické u 24 % dětí, fokální epileptiformní aktivita u 86 %, lokalizace na levé straně 71 %.

Studie věnovala zvláštní pozornost hodnocení funkcí pozornosti a paměti, což jsou komplexní integrační procesy podílející se na formování funkcí organizace, programování a řízení duševní činnosti – tzv. exekutivních funkcí. Systémy pozornosti a paměti jsou široce zastoupeny v různých částech centrálního nervového systému, což je činí velmi zranitelnými vůči různým neurologickým patologiím.

Neuropsychologické vyšetření pomocí počítačových systémů odhalilo u většiny vyšetřených přítomnost středně těžkého parciálního deficitu kognitivních funkcí. Pouze 29 % dětí nevybočilo z věkové normy (srovnávací skupina). U pacientů s rolandickou epilepsií nejvíce trpěly funkce, které charakterizují kvalitu analytických a syntetických procesů: rozložení pozornosti, krátkodobá zraková paměť, obrazné myšlení a míra psychomotorické aktivity. Ke korekci zjištěných poruch byla kromě základní antikonvulzivní terapie předepsána kyselina hopantenová (Pantogam) v dávce 30 mg/kg denně (během dne ve 2 dávkách); délka kurzu: 2 měsíce. Opakovaná vyšetření byla prováděna v intervalu 3-4 měsíců.

Byl zjištěn odlišný stupeň klinického účinku nootropní korekce při změně hlavních potíží: snížení intenzity bolestí hlavy u 24 % dětí, snížení únavy u 43 %, zlepšení spánku v 5 % případů, chování u 24 % a pozornosti u 28,5 % dětí. Studie dynamiky psychofyziologických funkcí prokázala zvýšení kvality procesů zapamatování při studiu objemu krátkodobé zrakové paměti (v režimu bez omezení expozice světelného obrazu) – objem se zvýšil o 21,7 % (viz tabulka). Zlepšení úrovně pozornosti potvrdila studie chybovosti při zapamatování světelného snímku s expozicí 1000 ms – tento ukazatel se snížil o 29 %. Analýza distribuce a přepínání pozornosti, charakterizující kvalitu analytických a syntetických procesů, podle ukazatelů restrukturalizace rozhodovací strategie za zvolených podmínek odhalila zlepšení ukazatelů po průběhu užívání drogy o 26 %. Je zřejmé, že největší potíže pro děti s rolandickou epilepsií představovala transformace zrakového obrazu v prostoru (přesnost figurativního myšlení byla snížena o 31 %). Dynamika prokázala zlepšení tohoto ukazatele na věkovou normu u většiny dětí po ukončení léčby kyselinou hopantenovou.

Tabulka. Dynamika ukazatelů psychofyziologických funkcí u dětí s rolandickou epilepsií (podle údajů z následné studie)

Poznámka:
* — statisticky významný rozdíl (p < 0,05) ve srovnání s hodnotou u dětí kontrolní skupiny;
** – ve srovnání s hodnotou před ošetřením;
CO je světelný obraz.

Posouzení systémů pro organizování dobrovolných pohybů (maximální rychlost motorických reakcí, přesnost zrakově-motorické koordinace) ukázalo jejich nedostatečnost v této kategorii nemocných dětí – zpomalení rychlosti o 29% a snížení přesnosti 4krát. Opakovaná studie odhalila zvýšení přesnosti zrakově-motorické koordinace na úroveň zdravých dětí.

U dětí s rolandickou epilepsií byla míra duševní aktivity také zranitelná: rychlost procesů byla zpomalena o 19-55%. Po absolvování nootropní terapie dosáhly ukazatele rychlosti úrovně zdravých vrstevníků.

V důsledku toho bylo možné prokázat, že děti s rolandickou epilepsií při užívání kyseliny hopantenové zaznamenaly zlepšení v: