Retrobulbární píštěl u psa. Klinický případ – vědecké články o veterinární medicíně zvířat

Kalacheva M. F.
Veterinární oftalmolog, IVC MBA Fistula (nebo píštěl) je patologický průchod vystlaný granulační tkání nebo epitelem, spojující patologické ložisko v měkkých tkáních nebo kostech, dutý orgán nebo tělní dutinu s okolím nebo mezi sebou navzájem. Fistuly mohou být vrozené nebo získané. Ve vztahu k vnějšímu prostředí – vnějšímu i vnitřnímu. Podle charakteru výtoku (podle toho, na jaký orgán je napojen) – hlenový, hnisavý, slinný, s proudem mozkomíšního moku, mléčný, žlučový, fekální, močový. Existují také patologické píštěle (to znamená ty, které vznikly na pozadí patologického procesu) a chirurgické píštěle (vytvořené plánovaně, během chirurgického zákroku k odklonění obsahu jakékoli fyziologické dutiny). Orbitální oblast je anatomicky umístěna v těsné blízkosti nosních a čelních dutin, stejně jako měkkého patra a kořenů malárie. Různá onemocnění přilehlých struktur mohou způsobit zánět orbitální tkáně (absces nebo flegmona). Zánětlivý proces je zcela zastaven pouze tehdy, pokud je možné zmírnit zánět tkáně a odstranit všechny výsledné oblasti nekrózy, hnisu a cizích předmětů. Pokud však po ukončení léčby a celkovém zevním zlepšení stavu zůstane v postorbitální oblasti i malé množství jakéhokoli patologického agens, pak se zánětlivý proces brzy znovu zvýší, což může vést k ještě větším výrazné destruktivní změny v orbitální tkáni a vznik postorbitální píštěle. Podle klasifikace lze takové píštěle klasifikovat jako získané, vnější, purulentní.

Hlavní příčiny zánětu orbitální tkáně u psů a koček jsou:

• pronikání cizích předmětů do postorbitálního prostoru zvenčí (výstřel, ostré části dřeva atd.) nebo měkkým patrem při pokusu o spolknutí (jehly, ostré úlomky kostí nebo klacíků);
• odontogenní abscesy;
• zánět zygomatické (orbitální) slinné žlázy;
• poranění a neoplazie různých typů.

Všechny tyto etiologické faktory mají různou míru dopadu na tkáně očnice, takže zpočátku mohou být klinické příznaky různé, ale nakonec všechny tak či onak vedou ke zvětšení objemu orbitálních tkání a v důsledku toho exoftalmus (povýšení oční bulvy dopředu), bolest, otok a omezená pohyblivost tkání oční bulvy, zhoršené vidění.

Rychlou úlevou od etiologického faktoru a následnou adekvátní konzervativní léčbou nastupuje fáze rekonvalescence. V opačném případě dojde buď ke ztrátě oční bulvy zapojené do patologického procesu, nebo neustále se opakující zánět vede ke vzniku orbitálních píštělí. Na tomto pozadí může dojít ke snížení objemu orbitální tkáně.

Jako příklad můžeme uvést klinický případ orbitální píštěle u mladého psa plemene jagd teriér. Zvíře dorazilo k oftalmologickému vyšetření na IVTs MVA kliniku s již vytvořenou zevní hnisavou píštělí, která měla tři vývody (viz obr. 1).

První výstup ústil do dolního fornixu spojivky (1). Právě on způsobil mezi majiteli hlavní obavy, protože produkoval viditelný hojný hnisavý výtok (viz obr. 2). Zbývající výstupy (2 – do nosního průchodu a 3 – do měkkého patra) přitahovaly menší pozornost kvůli jejich skrytějšímu umístění a menšímu množství výtoku).

Rýže 1. RTG hlavy, boční projekce.
Rentgenkontrastní látka byla zavedena pomocí katétru fistulózním traktem v měkkém patře.
Zevní výstupy píštěle: 1-skrze dolní spojivkový fornix, 2-nazální dutinou, 3-přes měkké patro
(foto Akimov A.V.).

Rýže 2. Hojný hnisavý výtok z dutiny spojivky.

Pes měl v anamnéze náhodné proniknutí ostrého úlomku větve stromu do prostoru mezi dolním víčkem a oční bulvou, ke kterému došlo před 8 měsíci. Membrány oční bulvy nebyly poškozeny. Hned první den na krajské veterinární klinice podstoupil pes primární chirurgické ošetření s odstraněním cizího předmětu a omytím vzniklé rány. Dále byla předepsána systémová antibiotická terapie širokospektrým cefalosporinem a lokální antibakteriální a protizánětlivé léky ve formě očních kapek. Po průběhu léčby se stav zvířete stabilizoval; byl zaznamenán pouze mírný blefarospasmus poškozeného víčka. Ale po nějaké době se stav zhoršil: objevil se výrazný otok víček, blefarospasmus, hyperémie a otok spojivky s hojným hnisavým výtokem. V průběhu 8 měsíců se tato situace několikrát opakovala, krátce po ukončení dalšího cyklu antibiotické terapie předepsané na základě výsledků mikrobiologických studií hnisavého výtoku.

V době vyšetření na IVC MBA klinice byl pes v další fázi exacerbace. Výsledkem dlouhodobého zánětu měkkých tkání očnice bylo:

• chřadnutí a zmenšení objemu tkáně, což vedlo k enoftalmu;
• dystrofie okohybných svalů, která vedla k omezení pohyblivosti oční bulvy.

V důsledku toho spodní a horní víčko ztratilo obvyklou oporu, což spolu s prodlouženým blefarospazmem vedlo k přetrvávající inverzi dolních a horních víček.

V důsledku papiledému a povrchové chronické eroze rohovky byla postižena i zraková funkce oka.

Ultrazvuk, rentgen a CT orbitální oblasti neprokázaly přítomnost cizích předmětů. Vzhledem k recidivující povaze zánětu a absenci agresivní a na antibiotika rezistentní patologické mikroflóry však nelze vyloučit přítomnost cizích fragmentů zbývajících po odstranění větve.

Bylo rozhodnuto provést komplexní chirurgický zákrok. V důsledku toho byla oční víčka korigována, rozšířena a vyškrábnuta Volkmannovou lžičkou, aby se dosáhlo zdravé tkáně v oblasti spojivkových a palatinových výstupů píštěle. Výstup do nosní dutiny nebylo možné ošetřit, proto byla z důvodu prevence recidivy zánětu zavedena perkutánně do dutiny spojivkového vchodu píštěle drenáž ve formě intravenózního katétru. Zvířeti byly opakovaně předepsány kúry antibiotické terapie a od poslední neuběhly ani dva týdny, celkový klinický krevní test byl bez abnormalit, antibiotikum tedy bylo podáváno pouze jako premedikace.

V pooperačním období pes chodil s obojkem, byly mu předepisovány lokální antimikrobiální, protizánětlivé a regenerační léky ve formě očních mastí a gelů. Byl předepsán systémový kortikosteroid pro zmírnění edému papily. Drenáž se zpočátku třikrát denně promývala fyziologickým roztokem, pak se tam píchal proteolytický roztok a po nějaké době antibiotická mast. Průběh léčby byl navržen na 14 dní, ale do konce prvního týdne se zastavil výtok z palpebrální štěrbiny a uzavřel se píštělový trakt v měkkém patře s tvorbou lehké jizvy. Pes drenáž s předstihem odstranil, ale vzhledem k tomu, že se výtok neopakoval, nebyla operace znovu provedena (obr. 3).

Na konci léčby měl pes stále enoftalmus a omezení v pohybu oční bulvy a byl zaznamenán syndrom suchého oka 1. stupně. Nedošlo k edému papily, poškození rohovky ani očnímu výtoku. Podle výsledků testu byl přítomen zrak (obrázek 4).

Rýže 3. Pes pár dní po operaci.

Rýže 4. Pes podstupující kontrolní vyšetření po léčbě.

Zvíře bylo pozorováno po dobu 5 měsíců po operaci, během této doby nebylo zaznamenáno žádné zhoršení. Na základě toho můžeme vyvodit závěr o účinnosti léčby a vhodnosti předepisování v takových případech prostřednictvím kožní drenáže po PHO s následným zavedením proteolytických a antimikrobiálních léků do zbývajících píštělových cest.