Proč je pleurální výpotek nebezpečný?

Pleurisy je zánětlivý proces pleurálních vrstev, který je doprovázen únikem exsudátu do pleurální dutiny (exsudativní pleurisy) nebo ztrátou fibrinu (suchá pleurisy). Diagnóza „pleurisy“ je často stanovena s nezánětlivými procesy v pohrudnici, které vyvolávají akumulaci patologického výpotku (chylou pleurisy, karcinomatózní pleurisy) a nevratné změny v pohrudnici (osifikující nebo adhezivní pleurisy). Mezi hlavní příčiny onemocnění patří: nádory, poranění, infekce.

Jako nezávislé onemocnění se pleuristika vyskytuje extrémně zřídka. Ve většině případů je zánětlivý proces vedlejší anomálií u systémových onemocnění plic, hrudní stěny, patologií v bráničním prostoru a bránici, jakož i v měkkých pleurálních tkáních. Reaktivní procesy v plicích jsou vždy doprovázeny závažnými klinickými projevy a nevratnými změnami (pleurální adheze, deformace, zjizvení tkání).

Typy a příčiny pleurisy

V závislosti na etiologii onemocnění se rozlišují dva typy pleurisy:

• Neinfekční (aseptický) – zánětlivý proces vyvolává onemocnění jiných orgánů a systémů.
• Infekční – vznikají v důsledku napadení pleury infekčními patogeny.

Infekční záněty se vyskytují na pozadí akutních plicních onemocnění a pneumonie. Mezi hlavní příčiny pleurisy patří:

• Pneumokok;
• stafylokok;
• gramnegativní tyčinky.

Tuberkulózní zánět pohrudnice je vyvolán mikrobakteriemi tuberkulózy. V tomto případě dochází k infekci dutiny mikrobakteriemi ze subpleurálních ložisek, hilových lymfatických uzlin nebo v důsledku ruptury kaveren (nebezpečné tvorbou pyopneumotoraxu). Pleurální zánět plísňové etiologie je často způsoben blastomykózou, kokcidioidózou a dalšími závažnými plísňovými onemocněními.

Zvláštní pozornost si zaslouží aseptická pleurisy. Aseptický zánět se může vyvinout na pozadí poranění (traumatická pleuristika), krvácení v důsledku vstupu pankreatických enzymů do pleurální dutiny (enzymatická pleurisy).

Hlavní příčiny aseptické pleurisy:

• leukémie;
• revmatismus;
• kolagenózy;
• plicní infarkt;
• lymfogranulomatóza;
• hemoragická diatéza.

Více než 40 % exsudativní pleurisy vzniká v důsledku šíření metastatického nádoru do pohrudnice. Navíc může metastázovat nádor štítné žlázy nebo žaludku, stejně jako nádor ledvin, plic, prsu, vaječníků, lymfom nebo kostní sarkom. Diagnostikuje se zánět pohrudnice způsobený diseminací sekundárních nebo primárních maligních nádorů podél pohrudnice – karcinomatózní pleurisy.

Sympatická pleuristika vzniká v důsledku intoxikace pohrudnice při zánětlivých procesech nebo produktech nekrózy sousedních orgánů, někdy je zdrojem lymfogenní invaze enzymů z postižené slinivky břišní.

Podle typu exsudátu (výpotku) se rozlišuje pleuristika:

• hnisavý;
• chylous;
• serózní;
• hnijící;
• fibrinózní;
• eozinofilní;
• cholesterol;
• hemoragické;
• serózně-fibrinózní.

Patogeneze

Lokalizaci a rozsah šíření zánětu pohrudnice významně ovlivňují:

• obecná a místní reaktivita těla;
• cesta pronikání mikroorganismů do pleurální dutiny a typ infekce (s infekční pleurisou);
• stav pleurální dutiny a přítomnost doprovodných patologií.

V klinické praxi se zánět pohrudnice způsobený pneumonií dělí na metapneumonickou a parapneumonickou. Taková samostatná klasifikace není zcela správná, protože Metapneumonická pleuristika ve skutečnosti není nezávislým onemocněním, které se vyskytuje po pneumonii. Patologický zánět se vyvíjí v důsledku neodhalené sekundární infekce a hnisání při samotné pneumonii.

Nebezpečí zánětu pohrudnice

Produktivně-regenerační a exsudativní procesy při zánětu pohrudnice vedou k adhezi a následnému splynutí pleurálních vrstev, ale i dalším funkčním poruchám.

• ostrá bolest při vdechování – vyvíjí se v důsledku tření pleurálních vrstev postižených zánětem;
• stlačení plic a posunutí mediastina (prostor mezi pravou a levou pleurální dutinou) – k tomu dochází v důsledku akumulace tekutého exsudátu;
• porušení ventilace a hypoxémie – dochází v důsledku stlačení v plicní tkáni;
• posunutí srdečního svalu a špatná cirkulace – v důsledku zvýšeného tlaku v hrudní kosti, stlačení vena cava a zhoršení žilního průtoku krve;
• purulentně-resorpční intoxikace – vyvíjejí se s purulentní pleurisou.

Příznaky pleurisy

Příznaky suché pleurisy

Vzhledem k tomu, že pleuristika je sekundární zánět na pozadí jiných patologií, příznaky onemocnění mohou být jemné.

Suchá pleuristika je diagnostikována:

• zimnice;
• slabost;
• porucha spánku;
• hluk při poslechu;
• mělké dýchání;
• silná bolest při kašli;
• bodavá bolest za hrudní kostí;
• nerovnoměrné zvednutí hrudníku při dýchání.

Charakteristické příznaky suché pleurisy bránice:

• škytavka;
• plynatost;
• bolest v hyporibs;
• abdominální hypertonicita;
• tíha na hrudi.

Příznaky fibrinózní pleurisy jsou totožné se základním onemocněním, které zánět vyvolalo.

Příznaky exsudativní pleurisy

Při pleurální exsudaci jsou pozorovány následující:

• cyanóza;
• slabost;
• dušnost;
• pocení;
• suchý kašel,
• tíha v boku;
• ztráta chuti k jídlu;
• tupá bolest v hypochondriu;
• hluk při nádechu a výdechu;
• febrilní tělesná teplota;
• vyhlazení mezižeberních prostor;
• asymetrické zvedání hrudníku při dýchání.

Paramediastinální (encystovaná) pleuristika je charakterizována:

• dysfagie;
• chrapot hlasu;
• otok obličeje a krku.

Patogeneze serózní pleurisy, která se vyvinula v důsledku bronchogenní formy rakoviny, je charakterizována hemoptýzou. Pokud je pleuristika způsobena lupus erythematodes, je možný kolaterální rozvoj perikarditidy, renálních a kloubních anomálií. U metastatické pleurisy je nebezpečí asymptomatické hromadění exsudátu, stejně jako narušení kardiovaskulárního systému (tachykardie, snížení krevního tlaku) a posunutí mediastina.

U exsudativní pleurisy mohou být příznaky izolované nebo narůstající a společné s jinými problémy v těle. Palpace pacientova hrudníku umožňuje diagnostikovat charakteristický krepitus během dýchání.

Pokud zaznamenáte podobné příznaky, okamžitě kontaktujte svého lékaře. Je snazší předcházet nemoci, než řešit její následky.

Diagnóza pleurisy

Při odebírání anamnézy lékař vyšetří hrudník a provede auskultaci. Exsudativní pleuritida se vyznačuje vyboulením mezižeberních prostor, asymetrií hrudní kosti, bronchofonií a slabým dýcháním. Horní hranice výpotku se stanoví perkusí pomocí ultrazvuku nebo rentgenu.

Pro stanovení diagnózy pleurisy a předepsání terapie se provádějí další studie:

• pleurální punkce;
• rentgen hrudníku;
• biopsie a torakoskopie pleury;
• bakteriologické a cytologické studie exsudátu.

U pleurisy jsou v podrobném krevním testu přítomny následující abnormality:

• přebytek ESR;
• zvýšení seromukoidů;
• neutrofilní leukocytóza;
• přebytek fibrinu a kyseliny sialové.

V případě suché pleurisy bránice, která doprovází bazální pneumonii a záněty v subfrenním prostoru, mohou nastat diagnostické obtíže. Tato patologie není charakterizována hlukem z pleurálního tření a bolest vyzařuje do krku a přední břišní stěny. Může se objevit bolest při polykání a bolestivá škytavka, jako u tracheitidy.

Zjevným příznakem pleurisy je bolestivá palpace během vyšetření:

• crura sternokleidomastoidního svalu krku;
• první mezižeberní prostor;
• podél linie bránice (Mussyho znamení);
• v oblasti trnových zakončení horních krčních obratlů.

Pokud se po fibrinózní pohrudnici rozvine exsudativní pleuristika, bolest na hrudi je nahrazena pocitem těžkosti a plnosti. V tomto případě diagnostikují: celkovou slabost, dušnost, reflexní kašel. V důsledku hromadění exsudátu se u pacientů objevuje pocit nedostatku kyslíku, otoky krčních žil a cyanóza. Možné jsou i otoky kůže v dolních partiích hrudníku, zvýšená tepová frekvence a Wintrichovo znamení.

Pokud je objem nahromaděného pleurálního exsudátu větší než 300-500 ml, lze jej diagnostikovat perkusí. Zapouzdřená pleuritida se vyznačuje atypickými okraji výpotku.

Jednou z nejvíce informativních diagnostických metod je pleurální punkce, která pomáhá potvrdit akumulaci tekutého exsudátu a jeho povahu. Studie se zpravidla provádí v oblasti sedmého-osmého mezižeberního prostoru (podél axilární linie vzadu). Pokud výsledná punkce odhalí vývoj pyogenní mikroflóry (když je exsudát zakalený a se sedimentem), je to známka pleurálního empyému.

V případě serózně-hemoragických a serózních výpotků nejsou bakteriální kultury informativní. Torakoskopie je důležitá při diagnostice povahy pleurisy. Tato studie zahrnuje vizuální vyšetření tkáně, morfologickou analýzu a biopsii.

Léčba pleurisy

Hlavní terapie pleuritidy je zaměřena na odstranění etiologie a zmírnění akutních bolestivých příznaků onemocnění. K léčbě pleuritidy způsobené pneumonií lékař předepisuje léčbu antibiotiky a dietu. Tuberkulózní pleuritida vyžaduje důkladnou diagnostiku tělesných systémů, soubor specifické terapie (isoniazid, rifampicin, streptomycin) a lékařský dohled.

Pro léčbu revmatické pleurisy je předepsáno:

• analgetika;
• imunomodulátory;
• kurz fyzioterapie;
• diuretické léky;
• glukokortikosteroidy,
• kardiovaskulární léky;
• nesteroidní protizánětlivé léky.

Exsudativní pohrudnice s velkým objemem výpotku představuje nebezpečí pro život. K odstranění exsudátu se provádí torakocentéza (pleurální punkce) nebo drenáž. Aby nedošlo k vyvolání kardiovaskulárních komplikací prudkým napřímením plic a jejich přemístěním v pleurální dutině, nelze najednou odstranit více než 1,5 litru výpotku. Po zmírnění akutních příznaků exsudativní pleurisy se pro lepší obnovení funkce plic doporučují: manuální a vibrační masáž, elektroforéza, dechová cvičení.

Terapie purulentní pleurisy zahrnuje:

• dezinfekce pleurální dutiny antiseptiky;
• intrapleurální injekce antibiotik;
• užívání enzymů a hydrokortizonu.

Při léčbě recidivující exsudativní pleurisy se do pleurální dutiny aplikuje chemoterapie nebo mastek ke slepení vrstev pleury. Pro terapeutickou korekci suché pleurisy kromě symptomatické medikamentózní léčby provádějí těsnou kompresi hrudníku, provádějí elektroforézu a zahřívací obklady. Aktivní léky pomáhají dobře se vyrovnat s kašlem: ethylmorfin hydrochlorid, kodein a dionin.

Pacientům s diagnózou „suchá pleuristika“ jsou předepsány:

• protizánětlivé léky;
• dechová cvičení;
• imunomodulátory.

Chronická pleuristika, komplikovaná jinými patologiemi, vyžaduje chirurgickou léčbu s dekorací plic – pleurektomii. Chirurgická korekce (paliativní pleurektomie) se provádí i v onkologických ambulancích při vzniku onkologického nádoru na plicích nebo pohrudnici.

Léčba pleurisy doma

Aby nedošlo ke zhoršení zánětu a nedošlo k rozvoji nevratných patologií, léčba pleurisy doma by měla být prováděna pod dohledem lékaře, po důkladné diagnóze a předepsání kurzu léků.

Prvotním cílem terapie je odstranění příčiny pleurisy (infekce, deformace, genetická abnormalita). Dále jsou symptomy zmírněny a jsou poskytnuty podmínky pro úplné zotavení těla. Pacientům je předepsána antibakteriální a imunostimulační terapie, dobrá výživa, pitný režim a odpočinek.

Pro léčbu plicní pleurisy doma se doporučují bylinné infuze jako expektorans a protizánětlivé léky: lipový květ, kořen lékořice, listy podbělu, jitrocel, fenykl, kůra vrby bílé, křídlatka.

Komplikace pleurisy

Efektivita léčby pleurisy a postterapeutických komplikací závisí především na etiologii, lokalizaci a stadiu onemocnění. Dlouhodobý zánětlivý proces v pohrudnici je nebezpečný:

• vývoj procesu lepení;
• vytváření objemových kotvišť;
• ztluštění pleurálních vrstev;
• omezení funkčnosti membránové kupole;
• fúze pleurálních dutin a interlobárních trhlin;
• rozvoj respiračního selhání a pleurosklerózy.

Skupina rizik

Riziková skupina je:

• lidé s plicními chorobami;
• lidé trpící cukrovkou;
• lidé s infekcí HIV;
• lidé, kteří podstoupili transplantaci vnitřních orgánů.

Zotavení po nemoci a prevence pohrudnice

Při malém množství exsudátu dochází poměrně rychle (3-4 týdny) k resorpci tekutiny, obnově funkce plic a regeneraci tkání. Infekční pleuristika, jejíž léčba zahrnuje evakuaci výpotku, je nebezpečná pro relapsy. Onkologická pleuristika je charakterizována progresivním průběhem a mnohočetnými patologiemi. Je poměrně obtížné obnovit tělo po purulentní pleurisy. U pacientů, kteří měli zánět pohrudnice, se doporučuje systematická fyzioterapie, léčba v sanatoriu a klinické pozorování po dobu 2 let.

Prevence purulentní pleurisy spočívá v rozpoznání a odstranění vzduchu, krve a exsudátu z pleurální dutiny.

Nejlepší prevencí zánětu pohrudnice je posílení imunitních sil těla, prevence tuberkulózy, akutního zápalu plic, revmatismu a dalších onemocnění způsobujících zánět pohrudnice. Abyste zabránili rozvoji funkčních respiračních patologií, měli byste přestat kouřit a vdechovat dráždivé karcinogeny.

• Domluvte si schůzku
• Zanechat komentář

Pleurální výpotek je patologické nahromadění tekutiny v pleurální dutině. Výpotek může být různého charakteru – zánětlivý exsudát, ultrafiltrát plazmy, krev nebo lymfa. Příčinou mohou být infekční onemocnění dýchacích cest, maligní novotvary, difúzní onemocnění pojivové tkáně. Stav je diagnostikován pomocí rentgenu plic a ultrazvuku pleurálních dutin. Pomoc pacientům s pleurálním výpotkem spočívá v provedení punkce pleurální dutiny, vypuštění tekutiny a také odstranění základního onemocnění.

Klasifikace

Na základě složení se pleurální výpotky dělí do 2 velkých skupin:

• Exsudativní – výpotek zánětlivého původu. Vyskytuje se u infekčních, autoimunitních a onkologických onemocnění.
• Transudativní – výpotek v důsledku porušení kapilárního hydrostatického nebo koloidně-osmotického tlaku. Je pozorován u městnavého srdečního selhání, patologie ledvin s proteinurií a jaterní cirhózy.

Přítomnost transsudativního výpotku se nazývá hydrothorax. Povaha exsudátu může být:

• Serózní.
• Hnisavý (pyothorax).
• Hemoragický (hemotorax).
• Chylus (chylothorax): nahromadění lymfy v pleurální dutině.

V závislosti na lokalizaci může být výpotek jednostranný nebo oboustranný.

Příčiny pleurálního výpotku

Infekční nemoci

Nejčastější etiologií pleurálního výpotku je infekce pohrudnice (pleurisy). Pleuristika se může vyskytovat jako nezávislé onemocnění, například tuberkulózní pleuristika, ale ve velké většině případů se vyvíjí jako komplikace zánětlivého procesu v plicní tkáni (pneumonie). Patogenetický mechanismus tvorby pleurálního výpotku je poměrně jednoduchý.

Průnik infekčního patogena do pleurální dutiny způsobuje zánět doprovázený uvolňováním biologicky aktivních látek (cytokiny, interleukiny), který vyvolává zvýšení permeability cévní stěny, migraci neutrofilů do místa zánětu a buněčnou infiltraci . Objem pleurálního výpotku závisí na závažnosti zánětlivého procesu.

Akutně se vyskytují pleurální výpotky bakteriálního a virového původu. Výjimkou je tuberkulózní zánět pohrudnice, který má častěji chronický recidivující charakter. Postupně se vyvíjejí výpotky, které jsou parazitického charakteru. Hlavní infekční agens vedoucí k pleurálnímu výpotku:

• Pneumokok.
• Beta-hemolytický streptokok.
• Zlatý stafylokok.
• Viry chřipky a ARVI.
• SARS-CoV-2.
• Klebsiella.
• Escherichia coli.
• Mycobacterium tuberculosis.
• Alveokok.
• Aspergillus.

Chronické srdeční selhání

U pacientů s dekompenzovaným CHF je často pozorován pleurální výpotek. V důsledku výrazného snížení kontraktility srdečního svalu krev stagnuje v systémovém oběhu (s pravokomorovým a biventrikulárním CHF). Vlivem hromadění krve se zvyšuje hydrostatický tlak v kapilárách, což vede k úniku plazmy do pleurální dutiny (hydrothorax). Výpotek je oboustranný. Stojí za zmínku, že kromě pleurálního výpotku je krevní stáza podle BCC také často doprovázena přítomností tekutiny v dutině břišní (ascites).

Hypoalbuminémie

Jednou z hlavních funkcí plazmatického proteinu albuminu je udržování koloidního osmotického (onkotického) krevního tlaku, který umožňuje zadržování vody v krevním řečišti. Při výrazném poklesu koncentrace albuminu klesá onkotický tlak, což vede k patologické difúzi vody z cév do intersticiální tkáně.

Klinicky se to projevuje otoky obličeje, horních a zejména dolních končetin, dále hromaděním tekutiny v dutinách – břišních a pleurálních. Následují nemoci a patologické stavy, které způsobují hypoalbuminémii a pleurální výpotek:

• Selhání jater: cirhóza jater, virová hepatitida.
• Onemocnění ledvin s nefrotickým syndromem: glomerulonefritida, různé nefropatie u systémových onemocnění (kolagenóza, monoklonální gamapatie, amyloidóza).
• Malabsorpce: chronická pankreatitida s těžkou exokrinní insuficiencí, glutenová enteropatie (celiakie).
• Proteinový půst.

Pleurální výpotek na rentgenu

Autoimunitní patologie

Poměrně často se u autoimunitních stavů na zánětlivém procesu podílí plicní tkáň a pleura. U systémových onemocnění pojiva k tomu dochází v rámci tzv. mimokloubních projevů. Poškození bronchopulmonálního systému je převážně intersticiální povahy (méně často je pozorována exsudativní pleuristika).

Výpotek může být jednostranný nebo oboustranný. Následují autoimunitní stavy, při kterých se může objevit pleurální výpotek:

• Systémový lupus erythematodes. Podle různých zdrojů se zánět pohrudnice jako projev lupusové polyserozitidy rozvine u 50–90 % pacientů se SLE, ale prevalence efuzní pleurisy není známa.
• Revmatoidní artritida. Pleurální výpotek je pozorován přibližně u 25 % pacientů. Hlavním prediktorem je vysoká hladina protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP).
• Sjogrenův syndrom. Pleurální výpotek se může objevit v souvislosti s lymfocytární pneumonitidou.
• Dresslerův syndrom. Jde o autoimunitní komplikaci infarktu myokardu. Vyvíjí se ve dnech 7-10 u 10 % pacientů. Doprovází ho zánět pohrudnice (suchý i výpotek), perikarditida, horečka a bolesti kloubů.

Onkologická onemocnění

Pleurální výpotek se často vyskytuje u rakoviny. Patogeneze spočívá v mechanické obstrukci lymfatických uzlin, lymfatických cév (v některých případech neprůchodnosti ductus thoracicus), která komplikuje odtok lymfy z pleurální dutiny. V onkologii má proto výpotek chylou povahu. Všechny případy pleurálního výpotku způsobeného novotvary lze rozdělit do 3 skupin:

• Metastázy do pohrudnice.Metastatická pleuristika se poměrně často vyskytuje u rakoviny plic (24-50 %), rakoviny prsu (48 %), dále u onkohematologických onemocnění – lymfomy, leukémie (26 %).
• Pleurální mezoteliom. Jde o maligní nádor mezoteliálních buněk, které tvoří pleuru. Hlavním provokujícím faktorem pro vývoj je neustálý kontakt s azbestem.
• Meigsův syndrom. Zvláštní typ paraneoplastické polyserozitidy u nádorů vaječníků. Doprovází ascites a pleurální výpotek. Přesný patogenetický mechanismus vývoje není znám.

Gastrointestinální patologie

Výskyt pleurálního výpotku u patologií gastrointestinálního traktu je spojen s tvorbou anastomózy (píštěle) mezi pleurální dutinou a gastrointestinálním traktem nebo břišní dutinou. Například subfrenický absces, který se vyvine jako komplikace po chirurgické léčbě břišních orgánů (cholecystitida, apendicitida, perforovaný žaludeční nebo dvanáctníkový vřed), je v 80 % případů doprovázen pleurálním výpotkem.

V důsledku vzniku pankreaticko-pleurální píštěle se efuzní pohrudnice vyskytuje přibližně ve 20 % případů akutní pankreatitidy (enzymatická, pankreatogenní pleuristika). Perforace jícnu vede u 60 % pacientů k pleurálnímu výpotku. S výše uvedenými patologiemi je výpotek zpravidla jednostranný.

Další důvody

• PE (hemoragický pleurální výpotek byl zaznamenán v polovině případů plicní embolie).
• Poranění hrudníku.
• Předávkování antikoagulancii nebo trombolytickými léky.
• Alergická reakce na léky.
• Sarkoidóza.
• Periodické onemocnění.
• Chronické selhání ledvin (uremická pleuristika).
• Endokrinní poruchy: hypotyreóza (kvůli zvýšené propustnosti kapilár).
• Plicní fibróza.

diagnostika

Přítomnost pleurálního výpotku vyžaduje kontaktování pulmonologa nebo terapeuta. Na základě fyzikálního vyšetření lze mít podezření na přítomnost tekutiny v pleurální dutině. Mezi takové příznaky patří oslabení hlasového chvění, tupost bicích zvuků, oslabení dýchacích zvuků při auskultaci. Je třeba poznamenat, že tyto příznaky lze zjistit pouze v případě, že objem výpotku přesáhne 300 ml.

Během průzkumu a vyšetření může lékař identifikovat příznaky charakteristické pro konkrétní onemocnění, které by mohly způsobit rozvoj pleurálního výpotku. Například horečka a vlhký kašel jsou nejtypičtější pro pneumonii, u revmatologických pacientů je pozorována neustálá bolest kloubů, generalizovaný otok může naznačovat patologii jater nebo ledvin.

Významné místo zaujímají anamnestické údaje – jakými chronickými nemocemi pacient trpí, jaké užívá léky, zda prodělal chirurgické zákroky, u jakých specialistů je registrován atd. Jednou z klíčových rolí při hledání tzv. etiologickým faktorem je přímé vyšetření pleurální tekutiny získané pomocí diagnostické torakocentézy:

• Fyzikálně-chemické vlastnosti. Hodnotí se barva, průhlednost pleurální tekutiny a její pH. Stanoví se koncentrace proteinu, glukózy a aktivity LDH. Vysoký obsah amylázy je charakteristický pro pankreatogenní pleurisy. Při podezření na tuberkulózní pohrudnici se měří hladina adenosindeaminázy.
• Cytologická studie. Provádí se mikroskopie punktátu, studuje se buněčné složení (erytrocyty, lymfocyty, neutrofily).
• Mikrobiologický výzkum. Pro stanovení citlivosti na antibakteriální léky je nutná bakteriální kultivace (včetně kultivačních testů na Mycobacterium tuberculosis).

Dříve se v klinické praxi k rozlišení transudátu a exsudátu používal Rivalta test. Pokud se po přidání kyseliny octové do pleurální tekutiny (PF) objevil zákal, tekutina byla považována za exsudát. Tato technika má však řadu nevýhod. Za prvé, vizuální kontrola zákalu roztoku je velmi subjektivní hodnocení výsledků vzorků. Za druhé, vzorek pouze odráží přítomnost proteinu v tečkovaném bodu, který může být jak v transudátu, tak v exsudátu. Proto se doporučuje používat speciální kritéria světla. Pokud je přítomen alespoň jeden z nich, kapalina je exsudát:

• Poměr pankreatického proteinu k celkovému sérovému proteinu je více než 0,5;
• Poměr koncentrace LDH v pankreatu k sérové ​​LDH je více než 0,6;
• LDH v pleurální tekutině přesahuje 2/3 horní hranice normálu pro LDH v séru.

Pro stanovení přesné diagnózy jsou také předepsány další studie:

• Obecný krevní test. U osob s infekční pleurisou jsou známky výrazného zánětlivého procesu – leukocytóza s posunem vzorce doleva, zvýšená ESR. U revmatologických a onkologických onemocnění je často pozorována normochromní normocytární anémie.
• Biochemický krevní test. Stanoví se hladina celkového proteinu a albuminu, močoviny, kreatininu a aktivity LDH.
• Analýza moči Nefrotický syndrom je charakterizován vysokou koncentrací bílkovin v moči.
• Stanovení autoprotilátek. K diagnostice revmatologické patologie se provádějí testy na specifické protilátky – aCCP, protilátky proti DNA, extrahovatelné jaderné antigeny atd.
• Zobrazování hrudníku. Pro zjištění přítomnosti a objemu výpotku se provádí rentgen hrudní dutiny a ultrazvukové vyšetření pleurálních dutin. K posouzení stavu plicní tkáně (infiltráty, fibróza) se doporučuje CT.
• Histologické vyšetření. K diagnostice mezoteliomu nebo pleurálních metastáz se provádí transtorakální pleurální biopsie.

Ultrazvuk pleurální dutiny

Léčba pleurálního výpotku

Eliminace výpotku

Při provádění léčby by měla být nejprve provedena terapeutická pleurální punkce (torocentéza) k evakuaci pleurálního výpotku, což snižuje exkurzi hrudníku a komplikuje dýchání. V případě masivního pleurálního výpotku (v úrovni II-III žebra) se provádí thoracentéza urgentně ihned po hospitalizaci pacienta.

Doporučuje se odebrat ne více než 1,5 litru na proceduru, aby se zabránilo náhlé expanzi plic, která může vést k opačnému posunu mediastina. Pro následné postupné odstranění kapaliny je instalována drenážní trubice. U pleurálního výpotku způsobeného městnavým srdečním selháním se v případě pozitivní odpovědi na konzervativní léčbu diuretiky punkce neprovádí, i když objem tekutiny přesahuje 1 litr.

U různých patologií lze intrapleurálně podávat léky – antibiotika, cytostatika, inhibitory enzymů. U pacientů s recidivující exsudativní pleurézou se provádí pleurodéza, aby se zabránilo relapsu. Tento postup zahrnuje zavedení sklerotizujících látek (například mastek) do pohrudnice. Způsobují obliteraci viscerálních a parietálních vrstev pohrudnice (chemická serozitida), která následně zabraňuje vzniku výpotku.

Etiopatogenetická terapie

V závislosti na etiologickém faktoru, který způsobil pleurální výpotek, se používají následující typy terapie:

• Kyslíková terapie. Pacienti s těžkým zápalem plic a respiračním selháním dostávají inhalaci kyslíku přes masku nebo nosní kanyly. Když je saturace nižší než 90 %, je indikováno připojení k ventilátoru.
• Antibiotická terapie. U pleurisy bakteriální etiologie se používají širokospektrá antibiotika – cefalosporiny, fluorochinolony. V případě tuberkulózní pleurisy je předepsána kombinace antituberkulotických chemoterapeutických léků.
• Boj proti CHF. Pacienti s CHF by měli dodržovat dietu s omezením soli na 3 g denně. K odstranění dekompenzace a stimulaci odstranění přebytečné tekutiny je předepsána terapie smyčkovými diuretiky. Standardní průběžná léčba zahrnuje ACE inhibitory, betablokátory a antagonisty aldosteronových receptorů.
• Eliminace hypoalbuminémie. Využívá se nitrožilní podávání albuminu, antivirová terapie hepatitid, hormonální léčba nefrotického syndromu.
• Protizánětlivá terapie. K potlačení autoimunitního zánětu se používají glukokortikoidy, cytostatika a syntetická antimalarika.

chirurgická léčba

Pacientům s mezoteliomem pleury se doporučuje podstoupit extrapleurální pneumonektomii (úplné odstranění) s resekcí perikardu a bránice. O vhodnosti chirurgické léčby metastatické pleurisy se rozhoduje individuálně. Přítomnost píštěle mezi břišní a pleurální dutinou vyžaduje šití nebo podvázání.

1. Terapeutická taktika pro pleurální výpotek různého objemu / Lishenko V.V., Zaitsev D.A., Belikova M.Ya., Chizhova E.V.// Pulmonology. – 2011; 1.

2. Pulmonologie: národní průvodce / ed. A.G.Chuchalina. — 2009.

3. Exsudátové tekutiny. Laboratorní výzkum / Dolgov V.V., Shabalova I.P., Dzhangirova T.V. a kol. — 2006.