Proč je kousnutí komárem nebezpečné pro oči?

Dirofilariáza je onemocnění způsobené parazitismem hlístice rodu Dirofilaria v lidském těle. Původce dirofilariázy patří do třídy hlístic Nematoda, naprostá většina případů onemocnění u lidí je způsobena právě D. repens, D. immitisJedná se o helmintiózu charakterizovanou pomalým vývojem a dlouhým chronickým průběhem.

K lidské infekci dochází přenosovou cestou štípnutím krevsajících komárů nakažených larvami invazních dirofilárií. Zdrojem komáří infekce jsou obvykle nakažení domácí psi, kočky a méně často i divoká zvířata.

Dirofilarie se vyvíjejí s dvojitou změnou hostitele. Dospělé oplodněné samičky rodí v krvi definitivního hostitele mikrofilárie, které bez morfologických změn cirkulují v krevním řečišti až 2,5 roku nebo dokud se nedostanou k hmyzu sajícímu krev. Larvy, které se dostanou do těla komára s krví nakaženého zvířete, se během 10–15 dnů mění v invazivní (jinými slovy infekční) a poté migrují do hlavy komára a koncentrují se v ústním aparátu. Během komárova krmení se invazivní larvy dostávají do krve zvířete nebo člověka. Poté migrují krevními cévami a po 3–4 měsících se dostávají na místa trvalého usazení, a to: larvy D. immitis do velkých srdečních a plicních cév a D. repens do podkoží, pod sliznice. Je zajímavé, že převládá pravostranná lokalizace helminta.

Lidé jsou pro červy náhodnými, slepými uličkami. srdcovka, protože samice v jeho těle nedosahují pohlavní dospělosti. Předpokládá se, že většina larev uhyne, když se dostanou do lidského těla.

Portugalský lékař Lusitano Amato jako první popsal neobvyklý případ odstranění červa z oka tříleté dívky (3).

Podobný případ záhy popsal italský vědec Ulysses Aldrovandi ve své knize „De animalibus insectis“ (1602).

Parazita objevil v cystě horního víčka devítiletého chlapce lékař Angelo Pace v Palermu v Itálii (1867).

V Rusku A. P. Vladyčenskij jako první objevil a odstranil červa mezi stěnou očnice a oční bulvou v Jekatěrinodaru (1915).

Systematické studium onemocnění začalo po roce 1930, kdy zakladatel sovětské helmintologické školy K. I. Skrjabin a jeho studenti podrobně popsali případ invaze s poškozením dolního víčka.

Dirofilariáza se vyznačuje fokálním rozšířením.

V Ruské federaci jsou endemickými oblastmi: Astrachaň, Volgograd, Nižnij Novgorod, Saratov, Rostov, Rjazaň, Voroněž, Vladimir, Moskva, Lipetsk, Novosibirsk, Kursk, Tambov, Tula, Kurgan, Penza, Nižnij Novgorod, Uljanovsk, Čeljabinsk, Ťumeňská oblast, dále Altaj, Krasnodar, Přímořský, Stavropolský, Chabarovský kraj, Severní Osetie, Dagestán a Židovská autonomní oblast, republiky Baškortostán, Marij El a Tatarstán.

Míra infekce městských psů dirofilariázou se například v Rostově na Donu pohybuje od 3,6 do 30,0 % v jednotlivých ohniscích (škola chovu asistenčních psů Ministerstva vnitra Ruské federace, útulek pro toulavé psy atd.).

Skutečný výskyt dirofilariózy u lidí není znám, protože není oficiálně registrována.

Údaje o ruských případech detekce onemocnění však nejsou zcela spolehlivé, protože dirofilariáza není zahrnuta v počtu parazitóz podléhajících oficiální registraci. Roste také měrná váha onemocnění ve struktuře morbidity vzácných helmintióz. Pokud v roce 2007 měla dirofilariáza měrnou váhu 8 % a byla registrována ve 20 regionech země, pak v roce 2008, s obecným poklesem výskytu vzácných helmintióz v Rusku o 19,4 %, činila měrná váha již 12,2 %.

Příznaky dirofilariázy

Pravděpodobnost nákazy nezávisí na věku člověka, ale do značné míry závisí na možnosti kontaktu s nakaženými komáry, během jejichž vrcholné aktivity dochází k největšímu počtu infekcí.

Klinická inkubační doba závisí na reaktivitě organismu a rychlosti růstu parazita a pohybuje se od jednoho měsíce do několika let. Velký diagnostický význam má sezónnost klinických projevů onemocnění (s ranou inkubací 1-3 měsíce) v červnu-červenci a září-říjnu, pokud je osoba nakažena v aktuálním roce, a s delší inkubací (7-8 měsíců), pokud je osoba nakažena v předchozím roce.

Ve velké většině případů se vyskytuje jeden jedinec – nezralá samice, takže mikrofilárie u lidí nebyly popsány, ale nejsou zcela vyloučeny. Přibližně 6 měsíců po infekci dosáhne parazit své maximální velikosti a nachází se uvnitř zaníceného uzlu. Helmint se zpravidla nachází v pojivové tkáňové kapsli. Charakteristickým příznakem dirofilariózy je migrace patogena – pohyb těsnění nebo samotného helminta pod kůží, který je pozorován u 10-40 % nakažených. Vzdálenost, kterou se dirofilárie pohybují, je několik desítek centimetrů, rychlost pohybu je až 30 cm za 1-2 dny. Byl popsán pohyb parazita z kůže pravého hypochondria přes levou supraklavikulární oblast a levou část dolní čelisti do spojivky levé oční bulvy. Ke zvýšené migraci dochází, když je kůže vystavena UHF proudům během fyzioterapie, stejně jako po zahřátí obklady nebo hřejivými mastmi. Může se vyvinout sekundární zánětlivý proces, který vede ke středně silnému až velmi silnému svědění, bolesti v klidu i při palpaci. Pokud není helmint včas odstraněn, může se v místě jeho lokalizace vytvořit absces.

V některých případech pacienti odstraní helminta poškrábáním kůže, nebo v důsledku spontánního otevření abscesu helmint vyjde sám.

Mezi další příznaky onemocnění může patřit bolest hlavy, nevolnost, slabost, horečka a silná bolest v místě helmintů.

Po odstranění helminta z těla osoby klinické příznaky obvykle zmizí.

Léze orgánu zraku

Asi 50 % všech registrovaných případů tvoří dirofilariózy s patogenem lokalizovaným pod kůží očních víček, ve sliznici a pod spojivkou, méně často v oční bulvě. Identifikují se dospělí jedinci – samice, méně často samci.

• Při postižení kůže obočí a očních víček se rozvíjí Quinckeho edém, spojený s parazitismem dirofilárií v podkoží. Oční víčka jsou silně oteklá, pastovitá, mírně pohyblivá, zakrývají oko, někdy se objevuje svědění různé intenzity a slzení od středního po velmi silné, bolest v klidu a při palpaci. Někteří pacienti pociťují pocit cizího tělesa v oku, pohyb v oblasti útvaru. Charakteristické je zarudnutí kůže očních víček, poklesnutí víčka a blefarospasmus. Někteří pacienti si při pohledu do zrcadla všimnou přítomnosti dirofilárií ve spojivce oka. Zraková ostrost se obvykle nesnižuje. Někdy se může zvýšit nitrooční tlak.
• Při postižení spojivky a spojivkového vaku se vyvíjí zánět spojivek, který je v důsledku pohybu helminta doprovázen silnou pálivou bolestí, slzením a svěděním. Spojivka je několik dní oteklá, hyperemická a skrz ni je vidět zkroucené tělo helminta. Všechny jevy po migraci do oční jamky nebo chirurgickém odstranění beze stopy zmizí.
• Přední komora oka je postižena, když do ní pronikne dospělá dirofilarióza, což se zjistí jejími charakteristickými pohyby. Vznik a tvorba granulomu kolem helminta přispívá k poškození oční důlku, což může vést k exoftalmu a dvojitému vidění. Mezi komplikace oční dirofilariózy patří lokální sekundární zánětlivé procesy.

Jsou popsány dva případy odchlípení sítnice u pacientek s parazity lokalizovanými v bělmě a sklivci se snížením zrakové ostrosti z 1,0 na 0,2. L.M. Vodovozov a kol. popisují jediný známý případ parazita Dirofilaria rcpens ve sklivci oka u 66leté ženy. Larva se volně pohybovala ve sklivci a byla chirurgicky odstraněna.

Klinická diagnóza se opírá o klinické projevy, které jsou u subkutánní dirofilariózy u člověka velmi různorodé a jsou spojeny s lokalizací dirofilárií – od poškození zrakového orgánu až po poškození genitálií.

diagnostika

Laboratorní diagnostika – jedná se o imunohistochemické metody, PCR, ELISA, imunoblotování – se na území Ruské federace příliš nepoužívají. Velké množství studií bylo provedeno v Itálii, kde je toto onemocnění v této zemi rozšířené.

Krevní testy u lidí trpících dirofilariózou ukazují vysokou hladinu Ig G v krvi. Eozinofilie periferní krve není pro dirofilariózu typická kvůli nedostatečné senzibilizaci organismu, ale v některých případech může být zvýšena v rozmezí 8-11 %.

Parazitologická diagnostika je založena na morfologických charakteristikách patogena.

V lidském těle obvykle parazituje pouze jeden červ (nezralý), který neprodukuje mikrofilárie, proto není použití mikrofilaricidních léků indikováno.

Metody léčby a prevence

Optimální metodou léčby je úplné chirurgické odstranění helmintu.

V případě potřeby se používá symptomatická terapie (protizánětlivá, antialergická, antiedematózní léčba).

Preventivní opatření zahrnují hubení komárů, odčervení psů a zabránění kontaktu komárů s domácími mazlíčky a lidmi.

pouzdro

V praxi oftalmologa jsou případy oční dirofilariózy poměrně vzácné. Nižnijnovgorodská oblast je jednou z endemických oblastí tohoto onemocnění. V květnu 2015 tak žena vyhledala lékařskou pomoc se stížnostmi na pohyblivý zákal před pravým okem. Z anamnézy bylo zjištěno, že se příznaky objevily asi před 2 týdny, dále se ukázalo, že začátkem podzimu 2014 si žena při práci v letní chatě všimla kousnutí komárem, po kterém se v místě kousnutí objevilo prodloužené nepohodlí a svědění. Při vyšetření bylo zjištěno, že zrakové funkce nejsou narušeny, a při vyšetření očního pozadí byl vizualizován tenký, kulatý, pohyblivý organismus (helmint). Byl proveden chirurgický zákrok, v jehož důsledku byl helmint odstraněn a odeslán k vyšetření do laboratoře Federální rozpočtové instituce zdravotnictví „Centrum hygieny a epidemiologie v Nižněnovgorodské oblasti“, kde bylo zjištěno, že helmint patří do třídy škrkavek, konkrétně se jedná o juvenilního jedince helminta dirofilaria (věk přibližně 8 měsíců). Pooperační období proběhlo bez komplikací. Zrakové funkce zůstaly vysoké.

Materiál připravila Elena Aleksandrovna Karaulovskaya, klinický případ z archivu E.A. Karaulovskaya a A.A. kazarština.

S nástupem letních veder se problém prevence a léčby kousnutí hmyzem stal pro většinu rodičů naléhavým.

Rychlý průchod

Prevence na ulici

Dokud je dítě malé, je snadné ho přikrýt moskytiérou přímo v kočárku. V některých případech je vhodné použít ochranný oděv nebo stany s moskytiérami. Ve všech ostatních situacích se repelenty stávají téměř jediným ochranným opatřením. Moderní repelenty obvykle používají jednu z těchto dvou hlavních účinných látek – DEET nebo pikaridin.

DEET (diethyltoluamid) je nejčastěji používanou širokospektrální složkou, která je účinná proti komárům, kousavým mouchám, blechám a klíšťatům. Ve většině případů repelent obsahující až 10 % DEET zabrání komárům. V oblastech s vysokým rizikem infekcí přenášených hmyzem (kde se vyskytuje malárie, virus Ross River, virus Barmah Forest a horečka dengue) by se měly používat repelenty s koncentrací DEET 15–30 %.

DEET lze bezpečně aplikovat na bavlnu, vlnu a nylon, ale může poškodit spandex, umělé hedvábí, acetát a kožené oděvy. DEET dokáže rozpustit plasty a vinyl (jako jsou obroučky slunečních brýlí nebo pásky na hodinky).

Picaridin je nová repelentní složka, která je bez zápachu a méně lepivá než DEET. Může být příjemnější na používání, nerozpouští plasty. Studie ukázaly, že pikaridin je stejně účinný jako DEET; jeho ochrana je však méně dlouhodobá a bude nutné jej nanášet častěji. Produkty obsahující 10% pikaridinu ve většině situací zabrání kousnutí hmyzem.

Bezpečnost používání repelentů u dětí

Před použitím si přečtěte etiketu, zhodnoťte hladinu DEET nebo pikaridinu v produktu a používejte repelent pouze podle pokynů výrobce.

Dodržujte jednoduchá pravidla:

• Pokud máte na výběr, zvolte roll-on léky před aerosoly.
• Aplikujte mírné množství léku na exponovanou pokožku.
• Neaplikujte lék na řezné rány, rány nebo podrážděnou pokožku.
• Neaplikujte na oblasti kolem očí nebo úst (v případě náhodného kontaktu s očima okamžitě vypláchněte velkým množstvím vody!).
• Neaplikujte na dlaně nebo prsty malých dětí.
• Po návratu domů smyjte repelent z pokožky mýdlem a vodou.
• Repelenty uchovávejte mimo dosah dětí.
• Pokud potřebujete použít opalovací krém i repelent, naneste nejprve opalovací krém. Přípravky, které kombinují opalovací krém a repelent, odborníci nedoporučují, protože opalovací krém je většinou potřeba aplikovat znovu, ale repelent ne.

Fyzikální způsoby ochrany

Komáři přitahují tmavé barvy, takže byste měli nosit světlé oblečení, které vám zakryje zápěstí a kotníky, abyste snížili pravděpodobnost kousnutí. Pokud plánujete cestovat do vysoce rizikových oblastí, doporučuje se před cestou získat lékařskou pomoc; možná budete potřebovat další očkování proti infekcím a/nebo léky k prevenci malárie.

Stojatá voda přitahuje komáry, proto se držte dál od přehrad, rybníků, bažin a dalších oblastí se stojatou vodou.

Abyste zabránili množení komárů v blízkosti vašeho domova:

• Zakryjte všechny nádoby s vodou (včetně bazénů), aby tam komáři nekladli vajíčka.
• Vyprázdněte všechny nádoby na vodu, když je nepoužíváte.
• Vyměňte vodu v použitých nádobách alespoň jednou týdně.
• Žumpy a septiky zakryjte, aby do nich komáři nesnášeli vajíčka.
• Odstraňte přebytečnou vegetaci ze zahradních jezírek a zarybněte jezírka rybami.
• Vyvarujte se přemokření zahrady.

Prevence doma

Základem ochrany proti pakomárům v domě jsou moskytiéry a fumigátory. Pozornost! Pamatujte, že moskytiéra zvyšuje riziko pádu dítěte z okna, protože vytváří iluzi bariéry – použijte okenní blokátory.

Fumigátory mohou pracovat na deskách nebo kapalinách a pomalu rozstřikovat látku toxickou pro hmyz kolem sebe. Látka nejčastěji používaná v fumigátorech je ethok (také známý jako prallethrin).

Častá otázka pediatrů zní: „Moje dítě našlo a rozkousalo fumigační destičku, co to pro něj znamená? Fumigátorová deska obsahuje asi 9 mg prallethrinu. Orální toxická dávka prallethrinu pro člověka je 600 mg/kg (LD50). Ani jedení těchto talířů, ani vdechování výparů z fumigátoru tedy obvykle nemůže způsobit vážné poškození dítěte, ale přesto je třeba se vyhnout tomu, aby se repelenty a chemikálie pro fumigátory dostaly do úst a na sliznice.

Více o použití repelentů a fumigátorů si můžete přečíst na webu Rospotrebnadzor.

Léčba bodnutí hmyzem

Mnoho dětí (a někteří dospělí) mají výrazné lokální reakce na kousnutí pakomáry (komáři, pakomáři, koňské mouchy): bezprostředně po kousnutí se kolem něj v okruhu 1–3 cm vytvoří kopřivka (jako u kopřivky, intradermálního edému ), trvá několik hodin a intenzivně svědí. Poté se změní v papuli, která je menší, ale vytrvalejší. Na této papuli jsou často škrábance a krvavé nebo serózní krusty. Papule většinou odezní během několika dní, ale krusty mohou zůstat velmi dlouho – pokud si je člověk několikrát denně poškrábe nehty, utrhne a znovu se vytvoří. Použití zevních nebo systémových léků po bodnutí hmyzem snižuje pravděpodobnost vážného poškrábání, sekundární infekce, snižuje nepříjemné příznaky (svědění, otok v místě kousnutí, pálení a překrvení) a urychluje rekonvalescenci. To je důležité zejména pro děti, které jsou náchylné k bouřlivějším lokálním reakcím a mnohem méně dokážou zadržet nutkání škrábat si místo kousnutí, dokud se neobjeví krvavý stroupek.

Hned po kousnutí

Jakmile objevíte na kůži svého dítěte kopřivky po čerstvých kousnutích (přišli jste domů z ulice nebo jste vzali do náruče probuzené miminko), aplikujte na místa kousnutí chladivou protisvědivou kaši (Calamin nebo Tsindol). Aplikaci v tento den opakujte jednou za hodinu, pravděpodobně za den stěží najdete místo kousnutí (všechny změny na kůži zmizí).

Pokud se kopřivkový prvek přesto změní na papulu nebo kůru

Pokud jste kaši neaplikovali, nebo ano, ale papule se stále tvoří a svědí, začněte nanášet na místo steroidní krém s nízkou účinností (hydrokortizonová oční mast, Sinaflan nebo Afloderm). Steroid se aplikuje 1–2krát denně, na jeden prvek vyrážky je zapotřebí objem masti ne více než půl zrnka rýže. Kurz obvykle trvá 2–4 dny, během kterých prvek téměř úplně vymizí. Při silném svědění nebo lokálním otoku můžete několik dní po sobě používat antihistaminikum druhé generace, jako je Zodak (podle pokynů).

Pokud se pakomár kousl v blízkosti oka nebo na rtu a vyvinul se otok děsivých rozměrů

V tomto případě se mohou oči dítěte přestat otevírat a mohou se objevit problémy s vyslovováním slov (oteklé rty znesnadňují jasně mluvit). Nejčastěji stačí jen počkat, nebo přiložit chlad a čekat – a po 15-30 minutách takový lokální otok začne ustupovat a po hodině úplně zmizí. V těžkých případech, nebo pokud chcete urychlit rekonvalescenci, můžete (kromě nachlazení) vnitřně použít antihistaminikum a zevně lokální steroid.

Při kousnutí blanokřídlým (vosou, včelou, čmelákem, sršněm atd.)

Kousnutí nebo bodnutí blanokřídlými je mnohem nepříjemnější a nebezpečnější než kousnutí obyčejných pakomárů. Způsobují silnou bolest, silnou lokální reakci (zarudnutí, svědění, otok) a jejich vyřešení trvá mnohem déle. Při vícečetném kousnutí se kromě lokálních reakcí mohou vyskytnout i závažné systémové reakce (nevolnost, horečka, slabost, ztráta chuti k jídlu), které během několika dní vymizí. Někteří lidé jsou navíc alergičtí na jed blanokřídlých a mohou se u nich rozvinout anafylaktické reakce a dokonce na takové bodnutí zemřít. Pomoc při jednorázovém kousnutí při nepřítomnosti anafylaxe (mdloby nebo polomdloby, výrazná změna celkové pohody) se obecně neliší od pomoci při kousnutí pakomárem, ale účinek bude muset počkat mnohem déle. Pokud se objeví závažné systémové reakce, musíte se okamžitě poradit s lékařem, a pokud se v hrtanu objeví anafylaxe a/nebo Quinckeho edém (chrapot a těžké dýchací potíže), okamžitě zavolejte sanitku. Osobě, která alespoň jednou v životě prodělala anafylaxi, lékař napíše recept na adrenalin (ideálně s epinefrinem) a naučí jej i jeho blízké, jak tento lék užívat při čekání na sanitku.

Je důležité, aby se: Při bodnutí včelou je potřeba žihadlo z rány co nejrychleji odstranit, pomoc začíná tímto krokem.

Častá komplikace bodnutí hmyzem: papulární kopřivka

Papulární kopřivka je vyrážka, která se vyskytuje jako reakce na kousnutí hmyzem v místech, kde hmyz nekousl; jedná se o „pomalou alergii“ na kousnutí. Nejčastěji se vyskytuje jako reakce na kousnutí blechami (včetně blech), klíšťaty a svrabem, ale může k němu vést i obyčejný hryzec. Papulární kopřivka není nebezpečná, ale může být nepříjemná, svědivá, kosmeticky nevzhledná a může trvat několik měsíců. Dříve nebo později to samo odezní, ale ke zmírnění příznaků a urychlení zotavení může být užitečná dlouhá léčba antihistaminiky a někdy i lokální léčba. Více si můžete přečíst zde.

Obecné tipy

Snažte se, aby vaše dítě neškrábalo místo kousnutí, zejména oči. To poskytuje okamžitou úlevu, ale vede k poškrábání, infekci a výrazně prodlužuje dobu zotavení.

Butrij Sergej Alexandrovič
dětský lékař