Přípravky na bázi kyseliny polymléčné

Použití moderních biostimulačních přípravků na bázi kyseliny poly-L-mléčné (PLLA) v kosmetologii začalo v 1990. letech minulého století. První produkt obsahující částice PLLA byl registrován v EU v roce 1999 pod názvem New-Fill®. Byl doporučen ke korekci lipoatrofie obličeje u pacientů infikovaných HIV, kteří dostávají antiretrovirovou léčbu. V letech 1999 až 2004. zákroky s použitím implantátu New-Fill® byly provedeny u více než 150 000 pacientů s lipoatrofií obličeje.

V roce 2004 dostal přípravek nový název – Sculptra a začal se aktivně používat v estetické medicíně u zdravých pacientů s různými projevy strukturálního procesu stárnutí obličeje.

V roce 2004 americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválil Sculptru® pro obnovu objemu měkkých tkání obličeje pro lipoatrofii u pacientů infikovaných HIV. Později, v roce 2009, došlo ke změně indikací pro použití implantátu: jeho použití u lidí s normálním imunologickým stavem bylo doporučeno ke korekci hlubokých nosoústních rýh a dalších obličejových vrásek.

V roce 2014 získala společnost Galderma práva na implantát Sculptra®, včetně jeho celosvětové distribuce, s výjimkou západní Evropy, kde je produkt distribuován společností Sinclair Pharma (UK).

Sculptra® se vyrábí v Itálii v závodě Sanofi na základě smlouvy s Q-Med AB pro všechny země světa, včetně Ruské federace.

S přibývajícím věkem se obsah kolagenu v pokožce snižuje a dochází i k procesu „stárnutí“ samotné bílkoviny, což vede k poškození její struktury a zhoršení biomechanických vlastností. Věkem podmíněná degradace kolagenu je způsobena řadou faktorů: snížením zásoby aktivních fibroblastů, zvýšením aktivity matrixových metaloproteináz. Což obecně vede k výrazné degradaci extracelulární matrix dermis. Klinicky se to projevuje na pevnosti a pružnosti pokožky, doprovázené tvorbou malých i velkých vrásek. Pro obnovení homeostázy kolagenu v dermis je nutné zvýšit syntetickou aktivitu fibroblastů. Toho lze dosáhnout různými způsoby. Částice kyseliny poly-L-mléčné jsou silným stimulátorem neokolagenogeneze v kůži.

Kyselina polymléčná je biostimulační implantát, který působí v hlubokých vrstvách kůže a zajišťuje ztluštění měkkých tkání stimulací syntézy kolagenu. Produkcí kolagenu obnovuje strukturu pokožky, doplňuje ztracený objem a vyhlazuje hluboké vrásky a záhyby.

Implantáty na bázi kyseliny polymléčné se aplikují subdermálně, do podkožní tukové tkáně, protože u povrchových injekcí hrozí v místě vpichu uzlíky, což svědčí o nesprávné injekční technice nebo nadměrném množství injekční suspenze. V některých oblastech (temporální zóna) se doporučuje aplikovat přípravek pod SMAS, povrchovou vrstvu temporoparietální fascie, vzhledem k velmi tenké vrstvě podkožního tuku v této oblasti.

V některých případech se implantát zavádí do hlubokých tukových polštářů obličeje (ROOF, SOOF, preperiostální zygomatický tuk, Ristowův prostor, hluboký mediální a laterální bukální tuk) ve formě mikrobolusů o objemu maximálně 0,2–0,3 ml, což je podle všech odborníků bezpečná technika.

Implantáty na bázi kyseliny polymléčné se nezavádějí do oblastí s vysokou aktivitou obličeje, do oblastí s tenkou kůží a neexprimovaným podkožním tukem, a to:

• v periorbitálním, včetně slzných a očních víček-bukálních rýh;
• periorální, včetně obrysu a červeného okraje rtů;
• oblast čela a glabely (oblast obočí);
• nos.

Nežádoucí účinky především kvůli chybám při přípravě a/nebo podávání přípravku. Charakteristickým prvkem nesprávné implantace je uzel. Příčinou vzniku uzlů v místě vpichu je nejčastěji povrchová injekce, nadměrný objem vstříknutého přípravku nebo jeho nesprávná obnova, nesprávně zvolená oblast (tj. oblasti se slabě ohraničenou podkožní tukovou tkání: rty, čelo, glabelární oblast kůže nad horním a dolním rtem).

Někdy jsou uzliny doprovázeny zánětem nebo změnami pigmentace kůže. Časný výskyt podkožních uzlů v místě vpichu (do 6 měsíců po zákroku) lze minimalizovat intenzivní masáží vpichu a „erozí“ částic PLLA pomocí injekcí 0,9% roztoku chloridu sodného. Vhodné je také využití fyzikálních postupů: ultrazvuk, fonoforéza, elektroforéza s přípravky obsahujícími enzymy kolagenázy.

Ve většině případů jsou tato opatření dostatečná k vyřešení uzlů. Pokud výše uvedená opatření nestačí, můžete se uchýlit k chirurgickému odstranění uzlů. Častou chybou při léčbě uzlů je použití injekcí glukokortikosteroidů: ty nejenže nepomáhají v léčbě uzlů (neplést s granulomem), ale také výrazně zhoršují klinický obraz.

Mezi další vzácné nežádoucí příhody patří absces v místě vpichu, infekce v místě vpichu, sklerotizující granulom, lokální alergická reakce, kopřivka, hypertrofie nebo atrofie kůže v místě vpichu, angioedém, teleangiektázie, kožní sarkoidóza, zjizvení nebo změny pigmentace kůže.

Prevence nežádoucích účinků po zavedení PLLA implantátů:

• Nepoužívejte vysoce koncentrovanou suspenzi – ne více než 1,5-1,8 % PLLA (15-18 mg/ml).
• Množství SVDI na lahvičku musí být alespoň 8 ml.
• Nevstřikujte velké množství přípravku na jedno místo – ne více než 0,2 ml na 1 cm2!
• Neaplikujte přípravek intradermálně!
• Je nepřípustné používat krátké intervaly mezi procedurami – méně než 6 týdnů.
• Bezprostředně po zákroku proveďte intenzivní masáž a doporučte pacientům pokračovat v masáži obličeje dalších 5 dní po dobu 2 minut, 2x denně.
• Implantát nevkládejte do omezených oblastí: periorbitální, periorální, včetně kontury a červeného okraje rtů, čela, glabely a nosu.

Použití implantátů na bázi PLLA pro korekci extrafaciálních oblastí

Podle mezinárodních a ruských odborníků jsou implantáty kyseliny polymléčné indikovány ke korekci ochabnutí a atonie kůže těla, změnám reliéfu, tkáňové ptóze, lokální atrofii po liposukci, ale i striím a celulitidě.

Oblasti doporučené pro použití implantátů:

• krk;
• výstřih;
• axilární zóna;
• zóna nad loktem a čéška;
• vnitřní povrch ramen a boků;
• břicho, hýždě.

Použití PLLA pro estetickou korekci oblasti prsou, hřbetu rukou, lýtka a genitálií nedoporučuje kvůli nedostatku údajů o bezpečnosti a účinnosti, jakož i pozitivních zkušeností v těchto oblastech.

Použití PLLA implantátů pro estetickou korekci těla (oblast pod okrajem dolní čelisti) vždy obnáší dodatečnou dilataci, minimálně 2x větší než je standardní. To znamená, že po předběžné rekonstituci v 8 ml sterilní vody na injekci (WFI), bezprostředně před injekcí, se k suspenzi přidají 2 ml 2% roztoku lidokainu a 6-10 ml WFI, takže konečný objem suspenze je 16-20 ml. Koncentrace PLLA s celkovým objemem suspenze 20 ml je 0,75 % (7,5 mg/ml).

Na závěr bych rád poznamenal, že stimulace neokolagegeneze k obnovení objemu a biomechanických vlastností měkkých tkání je velmi slibnou metodou pro korekci změn souvisejících s věkem. Moderní koncepce a strategie omlazení nejsou zaměřeny na korekci konkrétní vrásky, ale na obnovení harmonického vzhledu obličeje a těla jako celku, zlepšení kvality pleti a navrácení zdravého mladistvého vzhledu. Většina pacientů se zajímá o techniky, které poskytují dlouhodobé výsledky. Použití implantátů na bázi kyseliny polymléčné, jak v monoterapii, tak v kombinaci s dalšími metodami estetické korekce, nám umožňuje adekvátně reagovat na tyto výzvy doby.