PŘEHLED PATOGENETICKÝCH MECHANISMŮ PŮSOBENÍ HIRUDOTERAPIE A ODŮVODNĚNÍ JEJÍHO VYUŽITÍ V TERAPII PACIENTŮ S CEREBROVASKULÁRNÍMI ONEMOCNĚNÍMI – Moderní problémy vědy a vzdělávání (online publikace)

Resumé. Jsou shrnuty a uvedeny údaje o patogenetických mechanismech účinku hirudoterapie. Sekrece slinných žláz pijavice lékařské tak potlačuje patologickou adhezi a agregaci krevních destiček, inhibuje vnitřní dráhu plazmatické hemostázy, ničí fibrin, působí protektivně antitromboticky a lýzuje již vytvořený trombus, snižuje zvýšené hladiny celkového cholesterolu, triglyceridů a lipoproteinů s nízkou hustotou v krevní plazmě a má ochranný účinek na ahelické membrány. Hirudoterapie zlepšuje mikrocirkulaci, snižuje tkáňovou a orgánovou ischemii a má hypotenzní účinek. Byl prokázán jeho neurotrofní účinek. Je podán přehled efektivního využití hirudoterapie u různých skupin pacientů s cerebrovaskulárním onemocněním: chronická cerebrální oběhová insuficience, v akutním a subakutním období ischemické cévní mozkové příhody au pacientů s následky ischemické cévní mozkové příhody.

cerebrovaskulární onemocnění
hirudoterapie

1. Bašková I.P., Nikonov G.I. Destabiláza je enzym vylučovaný slinnými žlázami pijavic lékařských: hydrolyzuje isopeptidové vazby ve stabilizovaném fibrinu // Biochemie. — 1985. — Vydání. 50, č. 3. – S. 424-431.

2. Basková I.P., Khalil O., Nikonov G.I. Inhibice lidského plazmatického kalikreinu sekrecí slinných žláz a extraktem z léčivé pijavice Hirudomedicinalis // Biochemie. — 1988. — Č. 9. — S. 1467-1473.

3. Bašková I.P., Nikonov G.I. Mechanismy regulace hemostázy a fibrinolýzy sekrecí slinných žláz pijavice lékařské // Biochemie zvířat a lidí. — 1991. — Vydání. 15. — S. 28-39.

4. Baskova I.P., Nikonov G.I., Dolgov V.V. a další Vliv preparátů z léčivých pijavic na indexy aterogeneze // Kardiologie. — 1989. — V.29, č. 5. — S. 75-79.

5. Gantimurová O.G. Vlastnosti systému hemostázy a cerebrální hemodynamiky u pacientů s arteriální hypertenzí s vysoce rizikovou stratifikací na pozadí hirudoterapie: Diss. Cand. med. vědy. — Novosibirsk, 2008. — 127 s.

6. Ena Ya.M. Hirudoterapie v komplexní léčbě pacientů s hypertenzí // Léčba pijavicemi lékařskými a přípravky z nich: Sborník článků o mat. vědecký konf. Asociace hirudologů 1992-1997. Rezervovat. 1. – Ljubertsy, 2003. – S. 24-25.

7. Zadorová E.V. Zkušenosti s využitím hirudoterapie při léčbě pacientů s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční. // Léčba pijavicemi léčivými a přípravky z nich: Sborník článků o mat. vědecký konf. Asociace hirudologů 1992-1997. Rezervovat. 1. – Ljubertsy, 2003. – S. 16-18.

8. Isakhanyan G.S., Tumasyan K.S., Baregyan E.E. Hirudoterapie a srážení krve // ​​Kardiologie. — 1992. — č. 5. — S. 79-81.

9. Kovalenko B.S., Belaya T.A., Menshikov A.A. a další Vliv hirudoterapie na některé ukazatele homeostázy a metabolismu lipidů. // Léčba léčivými pijavicemi a přípravky z nich. Sbírka článků o matematice. vědecký konf. Asociace hirudologů 1992-1997. Rezervovat. 1. – Ljubertsy, 2003. – S. 19.

10. Krashenyuk A.I., Krashenyuk S.V., Chalisova N.I. Neurotrofický faktor Hirudomedicinalis (pijavice lékařské) // Léčba pijavicemi léčivými a přípravky z nich: Sborník článků o mat. vědecký konf. Asociace hirudologů 1992-1997. Rezervovat. 1. – Ljubertsy, 2003. – S. 46-50.

11. Koryukina N.F., Gileva O.S. Korobajnikova G.A. a další Dynamika některých indikátorů hemostázy ve fázích hirudoterapie // Léčba pijavicemi lékařskými a přípravky z nich. Sbírka článků o matematice. vědecký konf. Asociace hirudologů 1992-1997. Rezervovat. 2. – Ljubertsy, 2003. – S. 26-27.

12. Savinov V.A. Klinická hirudoterapie. — Brjansk: Charitativní nakladatelství. nadace pojmenovaná po ulice blahoslavený. Princ Oleg Bryansky „Azbuka“, 2002. – 440 s.

13. Seselkina T.N., Belitskaya R.A., Vasilenko G.F. a další Účinnost hirudoreflexoterapie při léčbě pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou // Léčba pijavicemi lékařskými a přípravky z nich. Sbírka článků o matematice. vědecký konf. Asociace hirudologů 1992-1997. Rezervovat. 1. – Ljubertsy, 2003. – S. 33-38.

14. Chernetsky V.K., Pashkovsky V.M., Madar G.I. a další Účinnost hirudoterapie při komplexní léčbě chronické mozkové cirkulační nedostatečnosti // Klinická a experimentální patologie. — 2003. — Vydání. 2, č. 1. — S. 117-119.

15. Holmsen H., Dangelmaier C. A., Holmsen N.-K. Trombinem indukované odpovědi krevních destiček se liší v požadavcích na obsazení receptorů. // J. Biolog. Chemie. 1981. – V. 256, č. 18. — S. 9393-9396

16. Rigbi M., Levy H., Eldor A. a kol. Sliny pijavice lékařské Hirudomedicinalis: II Inhibice agregace krevních destiček a aktivity leukocytů a vyšetření údajných anestetických účinků. // Comp. biochem. Physiol. — 1987. — V. 88. — S. 95-98.

17. Wallis RB Hirudins a role trombinu: lekce od pijavic. Trends in Pharmacol. Sci. včetně toxikologie. Sci. — 1988 (112). — №9, №12 — S. 123-127.

úvod

Cévní onemocnění mozku patří mezi hlavní příčiny úmrtnosti a první místo z hlediska invalidity pacientů. Problém jejich léčby a prevence cévních katastrof není zdaleka vyřešen. Dosud se osvědčil široký a mnohostranný rozsah aplikace hirudoterapie v klinické praxi, kterou zajišťuje obsah ve slinách pijavic kromě hirudinu, trypsinu a inhibitorů plasminu, inhibitory alfa-chymotrypsinu, chymazin, subtilisin a neutrální granulocytární proteázy – vysoce specifický krevní plazmatický faktor kalkrein a krevní elastáza a koagulační katheli : hyaluronidáza, destabiláza, apyráza, kolagenáza, triglyceridáza, cholesterol esteráza, dále řada sloučenin dosud neprobádaného charakteru, jako jsou prostanoidy pijavic, látky podobné histaminu a řada dalších.

Přirozené inhibitory hemostázy vylučované pijavicemi jsou jedinečné. Hirudin je natolik specifický ve vztahu k inhibici enzymu trombin, že v současnosti nebyly v lidském nebo zvířecím těle nalezeny žádné substráty, inhibitory nebo receptory, jejichž afinita k trombinu je srovnatelná s afinitou k hirudinu (disociační konstanta 6.3∙10¯13). Dostatečně podrobně byl studován vliv sekrece pijavic na krevní destičku-vaskulární vazbu hemostázy. Podle výzkumu [3] inhibuje sekrece pijavic bez ohledu na obsah hirudinu adhezi krevních destiček na povrchu lidských monomerních kolagenů různých genetických typů o 85–87 %. Sekrece blokuje počáteční uchycení a šíření krevních destiček na površích pokrytých kolagenem cévní stěny ze 100 %, což eliminuje možnost tvorby trombu podobných agregátů. Ze sekrece pijavic byl izolován inhibitor adheze krevních destiček (calin), který blokuje tvorbu trombů bohatých na krevní destičky a vazbu von Willebrandova faktoru na povrch kolagenu při vysokém smykovém napětí. Sekrece pijavic (bez ohledu na obsah hirudinu) inhibuje agregaci trombocytů stimulovanou různými induktory: ADP, trombinem, vápníkem, kyselinou arachidonovou a dalšími [15,17]. V sekreci slinných žláz pijavice lékařské byl nalezen inhibitor plazmatického kalikreinu [2].

Ochranný antitrombotický účinek byl potvrzen [16] izolací inhibitoru faktoru Xa ze zředěných slin pijavice lékařské. Sekrece slinných žláz pijavice má fibrinolytický účinek díky enzymu destabiláze[1], který převádí nerozpustný stabilizovaný fibrin do rozpustného stavu hydrolýzou příčných vazeb mezi monomery fibrinu.

V mechanismu iniciace a rozvoje počátečních fází aterosklerózy má velký význam složení a hladina lipoproteinů krevní plazmy, stav endotelu a proliferační aktivita intimy cévní stěny, jakož i stupeň aktivace krevních destiček a plazmatických vazeb hemostázy. Byla popsána schopnost sekrece pijavice vykazovat aktivitu lipázy a cholesterolu esterázy [4]. Byl popsán enzym aspiráza, který podmiňuje antiaterosklerotický účinek sekretu, zvyšuje aktivitu lipoproteinové lipázy, v důsledku čehož klesá koncentrace celkového cholesterolu a nízkodenzitních lipoproteinů (LDL) v krevní plazmě a částečně se zvyšuje glukózová tolerance [11]. V současné době je prokázána schopnost sekretu pijavice lékařské snižovat zvýšené hladiny celkového cholesterolu, triglyceridů a lipoproteinů o nízké hustotě v krevní plazmě, protektivně působit na endoteliální výstelku a normalizovat proliferační aktivitu intimy cévní stěny.

Normotenzní účinek sekrece slinné žlázy pijavice lékařské je způsoben především nízkomolekulárními látkami prostaglandinové povahy (mimochodem poprvé objevenými u pijavek lékařských).

Poruchy mikrocirkulace jsou základem patogeneze většiny neinfekčních onemocnění. Vliv biologicky aktivních látek sekrece pijavic, především enzymu orgelázy [3], podporuje aktivní šíření pijavicových antikoagulancií a zvyšuje rychlost průtoku krve kapilárami. Aktivuje velké množství uzavřených kapilár (trvale pracuje pouze 10 % kapilár) a případně orgeláza způsobuje růst nových malých cévek.

Neurotrofický účinek hirudoterapie potvrzují četné příklady léčení periferní neuritidy, „tunelových syndromů“ atd. V experimentech [10] na organotypických kulturách spinálních ganglií bylo prokázáno, že nativní destabiláza, bdellin B, bdellastizin a eglin C stimulují růst neuronů, což může vysvětlit pozitivní klinická data získaná při léčbě dětí s dětskou mozkovou obrnou pomocí hirudoterapie.

Klinické údaje o účinnosti hirudoterapie v léčbě cerebrovaskulárních onemocnění

V současné době existuje řada klinických potvrzení vysoké účinnosti hirudoterapie u pacientů s cévními chorobami. Zařazení hirudoterapie do léčebných režimů u pacientů s arteriální hypertenzí s vysoce rizikovou stratifikací tedy umožnilo snížit agregační kapacitu krevních destiček, snížit koncentraci fibrinogenu a hladinu trombinémie, vedlo ke zvýšení obsahu NO a snížení koncentrace von Willebrandova faktoru v krvi, což přispělo k výraznému zlepšení cerebrálního krevního průtoku ke snížení počtu nemocných, ke snížení počtu nemocí komplikace v podobě tranzitorních ischemických ataků, infarktů myokardu a mozkových příhod [0]. E.V. zaznamenal pozitivní dynamiku v podobě zastavení bolestí hlavy v 5 % případů. Zadorová (82) [2003] v hirudoterapii pacientů s hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční a chronickou cerebrální oběhovou nedostatečností. Bolesti hlavy, závratě, tinitus a blikající skvrny před očima vymizely u třetiny pacientů s hypertenzí, podle údajů z [7]. Tyto výsledky jsou v souladu s pozorováními neurologů [6], kteří zaznamenali vysoký efekt hirudoterapie v léčbě pacientů s chronickou cévní mozkovou příhodou a doložili možnost prevence akutního rozpadu kompenzace a rozvoje cévní mozkové příhody ve 14–20 % případů.

Většina výzkumníků potvrzuje pozitivní vliv hirudoterapie na ukazatele metabolismu cholesterolu u různých skupin pacientů. Podle údajů [7] se tedy na pozadí hirudoterapie u pacientů s hypertenzí ve stadiu 1, 2 a 3 v 57 % případů normalizovala hladina celkového sérového cholesterolu a u poloviny pacientů se snížil aterogenní index. B.S. Kovalenko a kol. (2003) [9] zaznamenali významný pokles hladiny celkového cholesterolu, triglyceridů, LDL a cholesterolu s velmi nízkou hustotou a zvýšení koncentrace cholesterolu v lipoproteinech s vysokou hustotou do 90. dne terapie. G.S. Isakhanyan (1991) [8] zaznamenal spolehlivý pokles hladiny celkového sérového cholesterolu a triglyceridů a nespolehlivý pokles hladiny celkových sérových lipidů a β-lipoproteinů u pacientů s ischemickou chorobou srdeční a chronickými nespecifickými plicními chorobami.

V klinické praxi nejsou názory výzkumníků na vliv hirudoterapie na reologické parametry krevní plazmy vždy jednoznačné. Většina autorů popisuje významný pozitivní vliv hirudoterapie na reologické parametry: pokles protrombinového indexu o 55 % u pacientů s hypertenzí a ischemickou chorobou srdeční [6], prodloužení doby srážení krve o 42,0±6,1 sec a snížení viskozity plné krve u 82 % pacientů s hypertenzí [7]. Významné snížení množství fibrinu, protrombinového indexu, plazmatické tolerance k heparinu a doby rekalcifikace již po 7 dnech léčby bylo zaznamenáno [9] u pacientů s ischemickou chorobou srdeční, ale jak oni, tak [7], kteří zaznamenali snížení koncentrace fibrinogenu a fibronektinu a snížení dlouhodobé viskozity plné krve, nejsou do 4. měsíce k závěru, že by se takové změny úplně vrátily k původním hodnotám na začátku 13. měsíce. Při provádění hirudoterapie v akutním období cévní mozkové příhody [11,3] byl zaznamenán spolehlivý pokles viskozity krve ve všech parametrech a zlepšení jejích reologických vlastností, navíc se zvýšila aktivovaná doba rekalcifikace krevní plazmy, snížily se protrombinový čas a hladiny fibrinogenu. Řada autorů však zaznamenává opačné změny: zvýšení protrombinového indexu o 11 % u pacientů s hypertenzí [8]. Takto rozporuplné údaje dokládají práce [57], které studovaly reologické vlastnosti krve (podle údajů tromboelastogramu a koagulogramu) u 30 pacientů s ischemickou chorobou srdeční před aplikací pijavic a 60–XNUMX minut po jejich odpadnutí. Potvrdili heterogenní změny vlastností krve: v počátečním stavu hyperkoagulace přispívalo použití pijavic k aktivaci antikoagulačního systému a počáteční hypokoagulace byla doprovázena zvýšením krevní srážlivosti.

Klinické údaje o stavu vazby koagulace krevních destiček na pozadí hirudoterapie jsou velmi podobné a popisují spolehlivý pozitivní účinek: sliny pijavice lékařské, vstupující do krve pacienta s akutním infarktem myokardu [8] a akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou [13], inhibují agregaci krevních destiček stimulovanou ADP a adrenalinovými složkami, což nasvědčuje přítomnosti krevních destiček15,17] . Proto se v současné době považuje za vhodné použít léčebnou kúru pomocí pijavic k prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s progresivními cerebrovaskulárními lézemi doprovázenými hyperkoagulačním stavem.

Závěr

V současné době se tak nashromáždila velká teoretická i praktická základna patogenetického zdůvodnění efektivního využití hirudoterapie v léčbě pacientů s různými formami cerebrovaskulárních onemocnění.

• Sorokumov V.A., MD, profesor, neurologická klinika, St. Petersburg State Medical University pojmenovaná po akad. I.P. Pavlova, Petrohrad.
• Barnaulov O.D., doktor lékařských věd, vedoucí vědecký pracovník IMCh. N.P. Bechtěrevův institut chování, Ruská akademie věd, Petrohrad.