Plicní absces – příčiny, příznaky, diagnostika a léčba

plicní absces – je nespecifický zánět plicní tkáně, který má za následek tání se vznikem hnisavých-nekrotických dutin. Během tvorby abscesu je pozorována horečka, bolest v hrudníku, suchý kašel a intoxikace; během období otevírání abscesu – kašel s hojným výtokem hnisavého sputa. Diagnóza je stanovena na základě kombinace klinických, laboratorních a radiologických údajů. Léčba zahrnuje masivní antimikrobiální terapii, infuzní-transfuzní terapii a sérii sanitačních bronchoskopií. Chirurgická taktika může zahrnovat drenáž abscesu nebo resekci plic.

ICD-10

• Příčiny
• Patogeneze
• Klasifikace
• Příznaky plicního abscesu
• Komplikace
• diagnostika
• Léčba plicního abscesu
• Prognóza a prevence
• Ceny za ošetření

Přehled

Plicní absces patří do skupiny „infekčních destrukcí plic“ nebo „destruktivní pneumonitidy“. Mezi všemi hnisavými procesy v plicích tvoří abscesy 25-40%. Abscesy plicní tkáně jsou 3-4krát častější u mužů. Typickým profilem pacienta je muž středního věku (40-50 let), sociálně neusazený, alkoholik a dlouhodobý kuřák. Více než polovina abscesů se tvoří v horním laloku pravé plíce. Závažnost problému v moderní pneumologii je způsobena vysokou frekvencí neuspokojivých výsledků.

Příčiny

Staphylococcus aureus, gramnegativní aerobní bakterie a anaerobní organismy nevytvářející spory jsou nejčastější příčinou plicního abscesu. Do plicní dutiny se patogeny dostávají nejčastěji bronchogenní cestou. Provokující faktory jsou:

• Léze úst a orgánů ORL. Při výskytu zánětlivých procesů v dutině ústní a nosohltanu (parodontóza, angína, zánět dásní aj.) hrozí infekce plicní tkáně.
• Aspirace. Vdechnutí zvratků např. v bezvědomí nebo ve stavu alkoholové intoxikace a požití cizích těles může také způsobit plicní absces.
• Plicní vaskulární léze. Sekundární bronchogenní infekce je možná s plicním infarktem, ke kterému dochází v důsledku embolie jedné z větví plicní tepny.
• Sepsis. Varianty infekce hematogenní cestou, kdy se infekce dostane do plicních kapilár při bakteriémii (sepse), jsou vzácné.
• Zranění. Při vojenských operacích a teroristických útocích se může v důsledku přímého poškození nebo poranění hrudníku vytvořit plicní absces.

Do rizikové skupiny patří lidé s nemocemi, které zvyšují pravděpodobnost hnisavého zánětu, například s cukrovkou. Při bronchiektázii hrozí aspirace kontaminovaného sputa. U chronického alkoholismu je možná aspirace zvratků, jejichž chemicky agresivní prostředí může vyprovokovat i plicní absces.

Patogeneze

Počáteční stadium je charakterizováno omezenou zánětlivou infiltrací plicní tkáně. Poté dochází k purulentnímu tání infiltrátu od středu k periferii, což má za následek vytvoření dutiny. Postupně mizí infiltrace kolem dutiny a samotná dutina je vystlána granulační tkání v případě příznivého průběhu plicního abscesu dochází k obliteraci dutiny s tvorbou oblasti pneumosklerózy. Pokud se v důsledku infekčního procesu vytvoří dutina s vláknitými stěnami, pak se hnisavý proces v ní může udržet po neomezeně dlouhou dobu (chronický plicní absces).

Klasifikace

Podle etiologie jsou plicní abscesy klasifikovány v závislosti na patogenu do:

• pneumokokové;
• stafylokokové;
• kolibacilární;
• anaerobní;
• způsobené jinými patogeny.

Patogenetická klasifikace vychází z toho, jak k infekci došlo (bronchogenní, hematogenní, traumatické a jiné cesty). V závislosti na jejich umístění v plicní tkáni mohou být abscesy centrální nebo periferní, navíc mohou být jednoduché nebo vícečetné, lokalizované v jedné plíci nebo oboustranné. Někteří autoři jsou toho názoru, že gangréna plic je dalším stádiem abscesu. Podle původu existují:

• Primární abscesy. Vyvíjejí se v nepřítomnosti patologie na pozadí u dříve zdravých jedinců.
• Sekundární abscesy. Tvoří se u jedinců s imunosupresí (jedinci infikovaní HIV, ti, kteří podstoupili transplantaci orgánů).

Příznaky plicního abscesu

Onemocnění se vyskytuje ve dvou obdobích: období tvorby abscesu a období otevírání hnisavé dutiny. Při tvorbě hnisavé dutiny je pozorována bolest v oblasti hrudníku, která se zesiluje dýcháním a kašlem, horečkou, někdy až hektického typu, suchým kašlem, dušností, zvýšením teploty. Ale v některých případech mohou být klinické projevy mírné, například s alkoholismem se bolest prakticky nepozoruje a teplota zřídka stoupá na subfebril;

S progresí onemocnění se příznaky intoxikace zvyšují: bolest hlavy, ztráta chuti k jídlu, nevolnost, celková slabost. První období plicního abscesu trvá průměrně 7-10 dní, může se však protáhnout až na 2-3 týdny, nebo naopak rychlý rozvoj hnisavé dutiny a pak po 2-3 dnech nastupuje druhé období onemocnění.

Během druhého období plicního abscesu se dutina otevírá a hnisavý obsah odtéká bronchem. Najednou, na pozadí horečky, kašel zvlhne a vykašlávání sputa nastává „s plnými ústy“. Za den se uvolní až 1 litr nebo více hnisavého sputa, jehož množství závisí na objemu dutiny.

Příznaky horečky a intoxikace se začnou snižovat po odkalení sputa, zlepšuje se zdravotní stav pacienta a krevní testy také potvrzují vyblednutí infekčního procesu. Jasné rozdělení mezi periody však není vždy pozorováno, pokud má odvodňovací bronchus malý průměr, pak může být výtok sputa mírný.

Pokud je příčinou plicního abscesu hnilobná mikroflóra, pak je pobyt pacienta na všeobecném oddělení kvůli nepříjemnému zápachu sputa nemožný. Po dlouhém stání v nádobě se sputum začne oddělovat: spodní vrstva je silná a hustá, šedavě zbarvená, s drobivým tkáňovým detritem, střední vrstva se skládá z tekutého hnisavého sputa a obsahuje velké množství slin a horní vrstvy obsahují pěnivou serózní tekutinu.

Komplikace

Pokud je do procesu zapojena pleurální dutina a pleura, absces je komplikován hnisavým zánětem pohrudnice a pyopneumotoraxem s hnisavým roztavením stěn cév, dochází k plicnímu krvácení; Je také možné, že se infekce rozšíří, zasáhne zdravé plíce a vytvoří mnohočetné abscesy a v případě hematogenního šíření infekce se mohou tvořit abscesy v jiných orgánech a tkáních, tedy generalizace infekce a bakteriemický šok. Přibližně ve 20 % případů se akutní hnisavý proces transformuje na chronický.

diagnostika

Vyšetření provádí pneumolog. Při vizuální kontrole část hrudníku obsahující postiženou plíci zaostává během dýchání, nebo pokud je plicní absces oboustranný, pohyb hrudníku je asymetrický. Pro objasnění diagnózy jsou předepsány následující postupy:

• Radiografie plic. Je to nejspolehlivější test pro diagnostiku, stejně jako pro odlišení abscesu od jiných bronchopulmonálních onemocnění.
• Další instrumentální techniky. Ve složitých diagnostických případech se provádí CT nebo MRI plic. K potvrzení nebo vyloučení komplikací plicního abscesu jsou předepsány EKG, spirografie a bronchoskopie. Při podezření na zánět pohrudnice se provádí pleurální punkce.
• Testy sputa. Provádí se obecná analýza sputa na přítomnost elastických vláken, atypických buněk, Mycobacterium tuberculosis, hematoidinu a mastných kyselin. Bakterioskopie následovaná kultivací sputa se provádí k identifikaci patogenu a stanovení jeho citlivosti na antibakteriální léky.
• Obecný krevní test. Krev vykazuje výraznou leukocytózu, posun v pásmu ve vzorci leukocytů, toxickou granularitu neutrofilů a zvýšenou ESR. Ve druhé fázi plicního abscesu se testy postupně zlepšují. Pokud se proces stane chronickým, hladina ESR se zvyšuje, ale zůstává relativně stabilní a jsou přítomny známky anémie.
• Biochemický krevní test. Biochemické parametry změny krve – zvyšuje se množství kyselin sialových, fibrinu, seromukoidu, haptoglobinů a α2- a γ-globulinů; Chronicita procesu je indikována poklesem albuminu v krvi.
• Analýza moči. Při celkovém rozboru moči se zjistí cylindrurie, mikrohematurie a albuminurie, stupeň závažnosti změn závisí na závažnosti plicního abscesu.

Léčba plicního abscesu

Závažnost onemocnění určuje taktiku jeho léčby. Je možná jak chirurgická, tak konzervativní léčba. V každém případě se provádí v nemocnici, na specializovaném pneumologickém oddělení. Konzervativní terapie zahrnuje klid na lůžku, umístění pacienta do drenážní polohy několikrát denně na 10-30 minut ke zlepšení odtoku sputa.

Antibakteriální terapie je předepsána okamžitě po stanovení citlivosti mikroorganismů, lze upravit antibiotickou terapii. K reaktivaci imunitního systému se provádí autohemotransfuze a transfuze krevních složek. Antistafylokokový a gama globulin jsou předepsány podle indikací. Pokud přirozená drenáž nestačí, pak se provádí bronchoskopie s aktivním odsáváním dutin a jejich promýváním antiseptickými roztoky (bronchoalveolární laváž).

Je také možné aplikovat antibiotika přímo do dutiny plicního abscesu. Pokud je absces lokalizován periferně a je velký, pak se používá transtorakální punkce. Pokud je konzervativní léčba plicního abscesu neúčinná, stejně jako v případech komplikací, je indikována resekce plic.

Prognóza a prevence

K příznivému průběhu plicního abscesu dochází s postupnou resorpcí infiltrace kolem hnisavé dutiny; dutina ztrácí své pravidelné zaoblené obrysy a přestává být vymezena. Pokud se proces neprodlouží nebo nezkomplikuje, dojde k zotavení během 6-8 týdnů. Úmrtnost na plicní absces je poměrně vysoká a v současnosti činí 5–10 %.

Neexistuje žádná specifická prevence plicního abscesu. Nespecifická prevence zahrnuje včasnou léčbu pneumonie a bronchitidy, sanaci ložisek chronické infekce a prevenci aspirace dýchacích cest. Dalším důležitým aspektem při snižování míry výskytu je boj proti alkoholismu.

1. Absces plic / Mironov M.B., Sinopalnikov A.I., Zaitsev A.A., Makarevich A.V. // Ošetřující lékař. — 2008.

2. Hnisavá onemocnění plic a pohrudnice: učebnice pro studenty. — 2011.

3. Hnisavá onemocnění plic. Národní klinické směrnice / Korymasov E.A., Yablonsky P.K., Zhestkov K.G., Sokolovich E.G. a další.