Jak lékaři stadia rakovinu a co jednotlivé fáze znamenají

8. vydání TNM klasifikace rakoviny plic zavedla IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) a nahrazuje předchozí 7. vydání. Je třeba poznamenat, že TNM klasifikace je standardem pro stanovení stadia nemalobuněčného karcinomu plic.

TNM klasifikace 8. vydání pro nemalobuněčný karcinom plic

Stejně jako v předchozích vydáních existují tři složky, které popisují anatomické charakteristiky nádoru:

• T pro hodnocení primárního nádoru,
• N pro postižení lymfatických uzlin
• M pro metastázy.

• T-klasifikace se provádí pomocí CT,
• N- a M-klasifikace pomocí CT a PET-CT.

Klasifikace může být použita v předoperačním zobrazení a klinické klasifikaci iTNM/cTNM, ale je použitelná i pro konečný patologický staging pomocí klasifikace pTNM, pro restaging po terapii a relapsech se volí klasifikace yTNM a rTNM.

Níže je klasifikace TNM.

T-primární nádor

• Tx – posouzení primárního tumoru není možné, nebo tumor je verifikován průkazem maligních buněk ve sputu nebo bronchoalveolární laváži, přičemž tumor není detekován bronchoskopií
• T0 – není vidět primární nádor
• Tis – karcinom in situ
• T1 – nádor má ve svém největším rozměru průměr 30 mm nebo méně, je obklopen plicním parenchymem nebo viscerální pleurou, během bronchoskopie není prokázána invaze proximálně k lobárnímu bronchu (nádor není lokalizován v hlavním bronchu)

• T1(mi) – minimálně invazivní adenokarcinom
• T1a – nádor má průměr 10 mm nebo menší v největším rozměru
• T1b – nádor má v největším rozměru průměr 10 až 20 mm
• T1c – nádor má v největším rozměru průměr 20 až 30 mm

• s postižením hlavního bronchu bez ohledu na vzdálenost ke karině, ale bez jejího poškození
• s poškozením viscerální pleury
• s atelektázou nebo obstrukční pneumonitidou, která se nachází v hilových oblastech a zahrnuje část plic nebo celé plíce
• T2a – nádor má v největším rozměru průměr 31 až 40 mm nebo velikost nelze určit (např. když je nádor neoddělitelný od atelektázy)
• T2b – nádor má v největším rozměru průměr 41 až 50 mm

• hrudní stěny (včetně nádorů parietální pleury a sulcus superior)
• brániční nerv
• parietální perikardu
• nebo jsou určeny metastatické nádorové uzliny nebo uzel v patologicky změněném laloku

• otvor
• mediastinum
• srdce
• velké nádoby
• průdušnice
• recidivující laryngeální nerv
• jícen
• těla obratlů
• tracheální bifurkace
• viscerálního perikardu
• metastatický uzel(y) v jiných ipsilaterálních lalocích

Postižení N-regionálních lymfatických uzlin

• Nx – regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit
• N0 – žádné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách
• N1 – metastázy do ipsilaterálních peribronchiálních a/nebo ipsilaterálních hilových lymfatických uzlin nebo metastázy do intrapulmonálních lymfatických uzlin, včetně přímého postižení lymfatických uzlin

• N1a – postiženy lymfatické uzliny jednoho kolektoru N1
• N1b – postiženy lymfatické uzliny několika kolektorů N1

• N2a1 – lymfatické uzliny jednoho kolektoru N2 jsou postiženy bez postižení lymfatických uzlin kolektoru N1 (přeskočit metastázy)
• N2a2 – postižení lymfatických uzlin jednoho kolektoru N2 s postižením lymfatických uzlin kolektoru N1
• N2b – mnohočetné postižení lymfatických uzlin kolektoru N2

M-vzdálené metastázy

• M0 – žádné vzdálené metastázy
• M1 – jsou vzdálené metastázy
• M1a – nádorové uzliny v kontralaterální plíci, nádorová nodulární pleurální léze, metastatický pleurální nebo perikardiální výpotek
• M1b – solitární vzdálený nádorový uzel
• M1c – mnohočetné mimoplicní metastázy v jednom nebo více orgánech

Konečné TNM stadium nemalobuněčného karcinomu plic

Podskupiny kategorií T, N a M jsou seskupeny do specifických stadií, protože tito pacienti mají podobnou prognózu [1].

Například stadium cT1N0 (stadium IA) má 5letou míru přežití 77–92 %.

Na druhé straně rakovina plic s jakoukoli metastatickou lézí M1c (stadium IVB) má 5letou míru přežití 0 %.

Lobektomie se nedoporučuje v následujících případech:

• Transfisurální růst.
• Cévní invaze.
• Invaze do hlavního průdušek.
• Postižení horního laloku a průdušek dolního laloku.

K nejlepšímu prokázání vztahu nádoru k okolním strukturám jsou nezbytné snímky tenkého řezu následované třírovinnými rekonstrukcemi.

V případě nedetekovatelné invaze by měla proběhnout multidisciplinární konzultace specialistů na onkologické klinice k výběru další taktiky léčby v závislosti na charakteristice daného případu a doprovodných onemocněních pacienta.

T — klasifikace

• T0 – na snímku není viditelný primární tumor.
• Tis – karcinom in situ.
• Diagnostikováno retrospektivně po resekci nádoru.

T1

• T1 – nádor má ve svém největším rozměru průměr 30 mm nebo méně, je obklopen plicním parenchymem nebo viscerální pleurou, během bronchoskopie není prokázána invaze proximálně k lobárnímu bronchu (nádor není lokalizován v hlavním bronchu)

• T1(mi) – minimálně invazivní adenokarcinom
• T1a – nádor má průměr 10 mm nebo menší v největším rozměru
• T1b – nádor má v největším rozměru průměr 10 až 20 mm
• T1c – nádor má v největším rozměru průměr 20 až 30 mm

T2

• T2 – nádor od 31 do 50 mm v průměru v největším rozměru nebo nádor v kombinaci:

• s postižením hlavního bronchu bez ohledu na vzdálenost ke karině, ale bez jejího poškození
• s poškozením viscerální pleury
• s atelektázou nebo obstrukční pneumonitidou, která se nachází v hilových oblastech a zahrnuje část plic nebo celé plíce
• T2a – nádor má v největším rozměru průměr 31 až 40 mm nebo velikost nelze určit (např. když je nádor neoddělitelný od atelektázy)
• T2b – nádor má v největším rozměru průměr 41 až 50 mm

T3

• T3 – nádor má průměr 51 až 70 mm v největším rozměru nebo přímá invaze:

• hrudní stěny (včetně nádorů parietální pleury a sulcus superior)
• brániční nerv
• parietální perikardu
• nebo jsou určeny metastatické nádorové uzliny nebo uzel v patologicky změněném laloku

T4

• T4 – nádor větší než 70 mm v průměru v největším rozměru nebo léze:

• otvor
• mediastinum
• srdce
• velké nádoby
• průdušnice
• recidivující laryngeální nerv
• jícen
• těla obratlů
• tracheální bifurkace
• viscerálního perikardu
• metastatický uzel(y) v jiných ipsilaterálních lalocích

S laskavým svolením Wouter van Es, MD. ulice Antonius Hospital Nieuwegein, Nizozemsko

Rakovina pancoastu

Typické projevy rakoviny Pancoast jsou následující:

• bolest způsobená invazí do brachiocefalického plexu.
• Hornerův syndrom
• destrukce kostních struktur

MRI je prioritou kvůli lepšímu kontrastu měkkých tkání ve srovnání s CT.

S laskavým svolením Wouter van Es, MD. ulice Antonius Hospital Nieuwegein, Nizozemsko

Snímky T1 ukazují pacienta s rakovinou Pancoastova stadia T3 kvůli skutečnosti, že jsou postiženy pouze kořeny Th1, Th2

• SCA = podklíčková tepna,
• AS = přední sval skalenový.
  (S laskavým svolením Woutera van Es, MUDr. St. Antonius Hospital Nieuwegein, Nizozemsko)

S laskavým svolením Wouter van Es, MD. ulice Antonius Hospital Nieuwegein, Nizozemsko

Tento postkontrastní T1 snímek ukazuje inoperabilní (T4) Pancoastův tumor.

Je patrná invaze do brachiálního plexu (bílá šipka) a invaze do podklíčkové tepny (a).

• SCA = podklíčková tepna,
• AS = přední sval skalenový.
  (S laskavým svolením Woutera van Es, MUDr. St. Antonius Hospital Nieuwegein, Nizozemsko)

N-staging

Klasifikace regionálních lymfatických uzlin IASLC 2009

• Supraklavikulární lymfatické uzliny 1

• 1 Dolní krční, supraklavikulární a sternální zářezové lymfatické uzliny (vlevo a vpravo). Jsou umístěny na obou stranách střední linie průdušnice v dolní třetině krku a nadklíčkové oblasti, horní okraj je dolní okraj kricoidální chrupavky, dolní okraj je klíční kost a jugulární zářez manubria hrudní kosti.

• 2L Levé horní paratracheální žíly se nacházejí podél levé stěny průdušnice, od horního okraje manubria hrudní kosti k hornímu okraji oblouku aorty.
• 2R Pravé horní paratracheální žíly jsou umístěny podél pravé stěny průdušnice a před průdušnicí k její levé stěně, od úrovně horního okraje manubria hrudní kosti ke spodní stěně levé brachiocefalické žíly v oblasti průniku s průdušnicí.
• 3A Prevaskulární lymfatické uzliny nesousedí s tracheou jako uzliny skupiny 2, ale jsou umístěny před cévami (od zadní stěny hrudní kosti k přední stěně horní duté žíly vpravo a přední stěně levé krční tepny vlevo)
• 3P Prevertebrální (Retrotracheální) se nacházejí v zadním mediastinu, nepřiléhají k průdušnici jako uzliny skupiny 2, ale jsou lokalizovány za jícnem.
• 4R Dolní paratracheální od průsečíku dolního okraje v. brachiocephalis s tracheou ke spodní hranici v. azygos, podél pravé stěny trachey k její levé stěně.
• 4L Dolní paratracheální od horního okraje oblouku aorty k hornímu okraji levé hlavní plicní tepny

• 5. Subaortální lymfatické uzliny jsou umístěny v aortopulmonálním okně, laterálně od arteriálního vazu, nejsou umístěny mezi aortou a plicním kmenem, ale laterálně od nich;
• 6. Paraaortální lymfatické uzliny leží přední a laterální od oblouku vzestupné aorty.

• 7. Subkarinální lymfatické uzliny.
• 8. Paraezofageální lymfatické uzliny. Lymfatické uzliny pod úrovní kariny.
• 9. Uzliny plicního vaziva. Leží v plicním vazu.

• Všechny tyto skupiny patří do lymfatických uzlin N1. Uzliny kořene plic jsou umístěny podél hlavního bronchu a cév kořene plic. Vpravo se rozprostírají od spodního okraje azygos do oblasti dělení na lobární průdušky vlevo, od horního okraje plicní tepny.

Hranice mezi lymfatickými uzlinami skupin 10 a 4 se nachází na pravém dolním okraji v. azygos a na levém horním okraji plicní tepny (rozdíl mezi stadiem N1 a N2).

Poměrně důležité je oddělení lymfatických uzlin 1. skupiny a 2/3 skupiny (rozdíl mezi stadiem N3 a N2).
Spodní hranice lymfatických uzlin 1. skupiny na obou stranách jsou klíční kosti, a pokud hodnotíte podél střední čáry, horní hranice bude manubrium hrudní kosti.

Hranicí mezi lymfatickými skupinami 4R a 4L je levý laterální obrys průdušnice, nikoli střední čára.

Parakardiální, mamární, brániční, interkostální a axilární lymfatické uzliny nejsou zahrnuty do mapy lymfatických uzlin podle IALSC, přestože se zřídka, ale mohou podílet na patologickém procesu.
Při postižení těchto neregionálních uzlin se navrhuje považovat jejich poškození za metastatické [2].

PET/CT je metodou volby pro stanovení N-stavu.
Falešně pozitivní výsledky jsou možné u pacientů se sarkoidózou, tuberkulózou a jinými infekčními chorobami. Vzhledem k vysoké negativní prediktivní hodnotě by PET skenování mělo být provedeno u všech pacientů před operací.

stupeň N1

Stádium rakoviny poskytuje informaci o tom, jak velký je nádor a zda se rozšířil po celém těle. To pomáhá lékařům určit prognózu pacienta a plán léčby. S pomocí onkologa a absolventa Vyšší onkologické školy Sergeje Yugaie zjistíme, jak lékaři určují stadia rakoviny a co každé z nich znamená.

Tento článek jsme napsali díky podpoře čtenářů. <br />Pomozte nám pokračovat v práci:

Právě čtete publikaci „Preventivní média“. Jde o vzdělávací projekt Nadace Ne nadarmo, neziskové organizace, která podporuje lidi v onkologické a zdravotní problematice a zároveň školí mladé onkology. Všechny naše texty vycházejí díky čtenářům, kteří převádějí dary na práci naší redakce. Měsíční náklady „Prevention Media“ jsou v průměru 280 tisíc rublů: jedná se o práci autorů, vědeckých a literárních redaktorů, ilustrátora a designéra a také o technickou podporu webu. Již 6 let mluvíme o způsobech, jak zůstat zdravý, a nových možnostech léčby rakoviny, sdílíme skutečné příběhy lidí, jejichž zkušenosti jim mohou pomoci přijmout diagnózu a najít správná řešení. Články o preventivních médiích čte měsíčně 160 tisíc lidí. Podpořte nás prosím jednorázovým nebo opakovaným darem.

Co ovlivňuje stadium rakoviny?

Staging je nezbytný k předpovědi šancí pacienta na uzdravení a také k určení, která léčebná metoda bude v konkrétním případě nejúčinnější, “ vysvětluje Sergey Yugay.

Vše začíná lékařskou prohlídkou a testy – ultrazvuk, CT, MRI, PET-CT a další metody v závislosti na typu rakoviny. Lékař pak odebere kousek nádoru – biopsii – nebo při operaci odstraní celý nádor a následně odešle materiál na histologický rozbor ke stanovení diagnózy.

Nádorová stadia podle TNM klasifikace

Fáze onkologického procesu jsou popsány různými způsoby v závislosti na typu nádoru. Jednou z nejběžnějších metod je staging pomocí TNM klasifikace.

T charakterizuje primární nádor, jeho velikost a zapojení okolních struktur do nádorového bujení, například prorůstání do stěny střeva nebo žaludku. N označuje přítomnost metastáz v lymfatických uzlinách a počet postižených lymfatických uzlin a M označuje přítomnost vzdálených metastáz (ve vnitřních orgánech, kostech, centrálním nervovém systému nebo lymfatických uzlinách, které se nacházejí daleko od primárního nádoru), “ vysvětluje Sergey Yugay.

T index nabývá hodnot od 0 do 4. 0 znamená, že primární nádor není detekován, 1 znamená, že nádor je malý a 4 znamená, že nádor prorostl do sousedních tkání. Čím vyšší je tedy číslo vedle T, tím je situace složitější. U některých druhů rakoviny je N 0 nebo 1, u jiných je 0, 1 nebo 2 a někdy je to 0, 1, 2 nebo 3. 0 znamená, že se nádor nerozšířil do blízkých lymfatických uzlin a 3 znamená, že bylo postiženo mnoho lymfatických uzlin. Při provádění biopsie sentinelové lymfatické uzliny je označení sn uvedeno v závorce za kategorií N. M0 znamená, že neexistují žádné metastázy, a 1 znamená, že existují metastázy. U M1 jsou v závorkách uvedeny lokalizace vzdálených metastáz: např. PUL – plíce, HEP – játra, OSS – kosti, BRA – mozek, LYM – vzdálené lymfatické uzliny. Pokud kategorie T, N nebo M nelze z jakéhokoli důvodu určit, je jim přiřazen index „x“ (Tx, Nx, Mx).

Onkologové přidělují stadium TNM klinicky – před operací nebo když není operace plánována, a patologicky – při vyšetření nádoru odstraněného během operace., — vysvětluje Sergej.

• G1 označuje vysoce diferencovaný nádor (nízký stupeň malignity),
• G2 – středně diferencovaná,
• G3 a G4 jsou nízko a nediferencované nádory (vysoký stupeň malignity).

Když se provádí staging po operaci, mohou být kategorie TNM doplněny o hodnotu R, která ukazuje, zda je na resekčních okrajích reziduální tumor – hranice, podél které chirurg odstranil tumor.

Při R0 jsou resekční okraje čisté a není zde žádný reziduální tumor. V R1 jsou resekční okraje vizuálně čisté, nicméně při mikroskopickém hodnocení jsou nalezeny reziduální nádorové buňky. R2 ukazuje, že reziduální nádor je viditelný makroskopicky, tedy pouhým okem.

Taktika léčby závisí na správné fázi. Například pacient je muž s rakovinou žaludku a stadiem cT1N0M0. To znamená, že nádor prorůstá do slizniční a podslizniční vrstvy stěny žaludku. V tomto případě je pacient indikován k operaci. Pokud je stadium vyšší (např. cT2N1M0), to znamená, že nádor pacienta prorůstá do svalové vrstvy a v lymfatických uzlinách jsou metastázy, pak může být před operací nutná chemoterapie, která zlepší výsledky léčby., — dodává Sergej.

Stádium rakoviny lze označit pomocí čísel – 0, I, II, III, IV. co to znamená?

• Stádium 0 je prekancerózní stav. Prekanceróza je téměř vždy úspěšně léčena, včasná léčba může zabránit rozvoji rakoviny. Následující stadia již naznačují onkologický proces.

• Fáze I, II – čím vyšší číslo, tím větší velikost nádoru, ale jeho buňky s největší pravděpodobností ještě nepronikly do nejbližších lymfatických uzlin.

• Stádium III – nádor roste a rozšířil se do okolní tkáně a/nebo lymfatických uzlin.

• Stádium IV – existují vzdálené metastázy.

Klinická stadia (0, I, II, III, IV) úzce souvisí s TNM systémem. Jedno klinické stadium zpravidla zahrnuje několik možností stagingu TNM. Tyto varianty se vyznačují podobnou prognózou a léčebnými přístupy. Například stadia T1N3M0, T2N3M0, T3N2M0 rakoviny plic jsou spojena do stadia IIIB, protože v kterékoli z těchto situací bude mít pacient přibližně stejnou prognózu a taktiku léčby. V tomto konkrétním příkladu je nutná chemoradiační terapie spíše než chirurgický zákrok, — komentuje Sergey Yugay.

Staging u rakoviny prsu. Zdroj: online encyklopedie “Onco Wiki”

Mění se stadium po léčbě, jak nemoc postupuje?

Ne, jeviště je připraveno jednou. Ale existují nuance:

Chceme například vidět, jak nádor reagoval na léčbu, abychom zjistili, zda lze provést operaci. Po léčbě se nádor zmenšil a do stadia doplňujeme nová data. S progresí nádorového procesu zůstává počáteční fáze také stejná, ale prognóza bude bohužel méně příznivá. Například člověk má rakovinu žaludku ve stádiu II. Podstoupil operaci a jeho prognóza je dobrá. Po 2 letech lékaři objeví metastázy v plicích pacienta. Stádium zůstává II, ale rakovina pacienta je již metastatická, což situaci velmi ztěžuje, – říká Sergej.

Stává se, že lidé porovnávají svou situaci s příběhy jiných pacientů. Pokud mluvíme o různých onkologických onemocněních, pak jsou taková srovnání nesprávná – jedná se o onemocnění s různými prognózami a léčebnými režimy:

Například lidé s neuroendokrinním karcinomem pankreatu mohou žít desítky let a s metastatickým karcinomem pankreatu – šest měsíců nebo rok, — vysvětluje onkolog.

Co může ovlivnit prognózu lidí se stejným stádiem a typem rakoviny?

Sergey Yugay identifikuje tři faktory:

• Biologie nádorů – nádory jsou různé a my o těchto rozdílech nevíme vše.

• Tělo pacienta – věk, doprovodná onemocnění, metabolické charakteristiky – to vše ovlivňuje jak chování nádoru v těle, tak snášenlivost léčby.

• Léčba – léčebné protokoly se mohou lišit, hodně záleží na kvalifikaci ošetřujících lékařů, někteří pacienti se kvůli kontraindikacím neléčí vůbec.

Co ještě číst:

Jaké další faktory ovlivňují staging nádoru? Jaké další metody hodnocení existují v onkologii? K čemu se používají různé metody a klasifikace? Více se dočtete v článku «Staging nádorových onemocnění» v internetové encyklopedii „Onco Wiki“.

Článek byl poprvé publikován 24.09.2020, aktualizován a doplněn dne 24.09.2024. Vědecký redaktor: onkolog-chemoterapeut Kristina Ivanová

Titulní foto: Kindel Media