Hromadění tekutin v plicích – příčiny, příznaky, léčba, odstranění.

Tekutina v plicích (hydrothorax, plicní vodnatelnost) je stav způsobený různými patologiemi. Hromadění tekutin v plicích je nejčastěji spojováno s kardiovaskulárními chorobami a rakovinou.

Normálně pleura, dvouvrstvá výstelka plic, produkuje malé množství vlhkosti. Tato tekutina je potřebná, aby se zabránilo poškození plic, když se pohybují během dýchání. Pokud dojde k narušení reabsorpce vlhkosti, znamená to přítomnost patologického procesu.

Hromadění tekutiny v plicích má tendenci postupovat. Tento stav je poměrně nebezpečný – vždyť čím více vlhkosti se hromadí, tím více stlačuje plíce a tím obtížněji se člověku dýchá. A narušení normálního dýchání zase vede k poruchám v zásobování těla kyslíkem a následně k poruchám ve fungování různých orgánů a systémů. Proto, pokud zaznamenáte známky hydrothoraxu, měli byste se okamžitě poradit s lékařem.

Typy a příznaky

Příznaky tekutiny v plicích závisí na tom, kolik tekutiny se nahromadilo, kde je lokalizováno a jak rychle se zvětšuje její objem. Příznaky se také mohou lišit v závislosti na základní příčině hydrothoraxu – onemocnění, které jej způsobilo.

Hlavním příznakem je rostoucí dušnost. Stlačené plíce nemohou správně fungovat. Nejprve je dušnost pozorována pouze při fyzické námaze, ale jak se objem tekutiny zvyšuje, stává se stálým společníkem. Typické je, že dušnost se zvyšuje v leže a snižuje se v sedě.

• pocit tíhy na hrudi,
• bolestivé pocity při vdechování,
• kašel
• bledost kůže,
• porucha srdečního rytmu,
• pokud dojde k infekci, tělesná teplota se zvýší.

Voda v plicích se může hromadit na levé, pravé nebo obou stranách. Nejčastěji je diagnostikován pravostranný hydrothorax. Při oboustranné akumulaci se vlhkost může hromadit na jedné úrovni nebo na různých úrovních v těchto případech hovoříme o symetrickém, respektive asymetrickém hydrotoraxu. Podle objemu nahromaděné tekutiny se rozlišuje mírný hydrothorax (tekutina se nahromadila pouze v rohu pohrudnice a má malý objem), střední (tekutina dosahuje přibližně do středu lopatky, její objem je asi 1,5 litru) a těžký (tekutina je nad úrovní lopatky, objem je více než jeden a půl litru).

Přihlaste se k odborné konzultaci: +7 (495) 256-22-76

Příčiny tekutiny v plicích

Existuje mnoho příčin, které mohou vést k hromadění tekutiny v plicích. Nejběžnější z nich jsou následující:

1. těžké srdeční selhání s kongestivními jevy. V tomto případě krev špatně prochází cévami plic, normální tlak v těchto cévách je narušen a část tekutiny prosakuje přes cévní stěny do pleurální dutiny,
2. nádory – tekutina se hromadí v důsledku stlačení krevních cév novotvarem,
3. onemocnění jater a ledvin – vyvolávají narušení metabolismu bílkovin a normální rychlost filtrace tekutin přes stěny krevních cév,
4. plicní embolie – narušuje propustnost cévních stěn,
5. vrozené vady pleurální dutiny,
6. plicní infarkt,
7. autoimunitní poruchy.

Diagnostika a léčba

Léčba tekutiny v plicích závisí do značné míry na konkrétním onemocnění, které způsobuje hromadění tekutiny. Primární vyšetření nám zpravidla umožňuje stanovit pouze fakt hydrothoraxu, přičemž základní příčina je odhalena pomocí hloubkové diagnostiky.

Pokud se u Vás objeví příznaky vody v plicích, měli byste se poradit s pulmonologem. Lékař prohlédne hrudník, poslechne dýchání a poklepe na hrudní kost. V případě hydrothoraxu nebývá diagnostika obtížná – hrudník má charakteristickou asymetrii, na straně hromadění tekutin je omezena jeho pohyblivost při dýchání, při poklepu se ozve specifický zvuk.

Další diagnostika může zahrnovat:

• rentgen hrudníku – na rentgenovém snímku bude nahromaděná tekutina zobrazena jako jednotné skvrny,
• Ultrazvuk – umožňuje posoudit objem tekutiny,
• CT sken – umožňuje určit příčinu hromadění vlhkosti,
• punkce – umožňuje odebrat vzorek tekutiny pro testování na rakovinné buňky a infekci,
• krevní testy.

Na základě výsledků těchto studií může být pacient také odeslán k další diagnostice v závislosti na tom, o jaké onemocnění se předpokládá, že způsobilo hydrothorax. V případě potřeby se také mohou na diagnostice podílet další odborníci – nefrolog, hepatolog, kardiolog, onkolog atd.

Jak odvádíte tekutinu z plic? K léčbě hydrothoraxu se používá konzervativní terapie a chirurgie. Volba ve prospěch jedné nebo druhé metody je určena tím, jak závažné jsou příznaky, objem nahromaděné vlhkosti a příčina patologie.

Konzervativní léčba se osvědčila při léčbě menších jednostranných a oboustranných hydrothorace. Léčba zahrnuje užívání následujících léků:

• diuretika k odstranění tekutin,
• přípravky draslíku – ke kompenzaci jeho nedostatku, ke kterému dochází při prudkém poklesu množství vlhkosti,
• antibiotika (na záněty a infekce),
• hormonální léky – k normalizaci fungování endokrinního systému,
• léky proti bolesti.

Pacient musí také dodržovat speciální dietu, která vylučuje tučná, slaná a kořeněná jídla, pečivo a alkohol.

Jak probíhá odvádění tekutiny z plic pomocí chirurgických metod? Zlatým standardem v moderní medicíně je torakocentéza, minimálně invazivní postup, který umožňuje odstranění přebytečné vlhkosti malým vpichem. Zákrok se provádí v nemocničním prostředí. Videomonitoring umožňuje provést zákrok co nejpřesněji a v případě potřeby také odstranit defekty bránice, pokud způsobily hydrothorax.

Pokud existuje tendence k opětovnému hromadění vlhkosti a nelze rychle odstranit základní příčinu (například v případě onkologie), může být instalována drenáž. Zajistí neustálý odtok přebytečné tekutiny, což umožní vyhnout se opakovanému propíchnutí.

Je také možné provést pleurodézu. Tento postup zahrnuje zavedení speciální látky do pleurální dutiny, která „slepí“ pleurální vrstvy dohromady, čímž se eliminuje možnost akumulace vlhkosti mezi nimi. Pleurodéza se provádí po odstranění tekutiny.

Tekutina v plicích v důsledku onkologie, srdečního selhání a dalších onemocnění je stav, který ohrožuje tělo. Pokud se tedy příznaky objeví, je důležité co nejdříve vyhledat lékaře. Specialisté Služby urgentní hospitalizace jsou připraveni pro vás v co nejkratším čase vybrat vhodnou specializovanou ambulanci a vyřešit všechny nuance spojené s hospitalizací.

Pleurální výpotek je patologické nahromadění tekutiny v pleurální dutině. Výpotek může být různého charakteru – zánětlivý exsudát, ultrafiltrát plazmy, krev nebo lymfa. Příčinou mohou být infekční onemocnění dýchacích cest, maligní novotvary, difúzní onemocnění pojivové tkáně. Stav je diagnostikován pomocí rentgenu plic a ultrazvuku pleurálních dutin. Pomoc pacientům s pleurálním výpotkem spočívá v provedení punkce pleurální dutiny, vypuštění tekutiny a také odstranění základního onemocnění.

Klasifikace

Na základě složení se pleurální výpotky dělí do 2 velkých skupin:

• Exsudativní – výpotek zánětlivého původu. Vyskytuje se u infekčních, autoimunitních a onkologických onemocnění.
• Transudativní – výpotek v důsledku porušení kapilárního hydrostatického nebo koloidně-osmotického tlaku. Je pozorován u městnavého srdečního selhání, patologie ledvin s proteinurií a jaterní cirhózy.

Přítomnost transsudativního výpotku se nazývá hydrothorax. Povaha exsudátu může být:

• Serózní.
• Hnisavý (pyothorax).
• Hemoragický (hemotorax).
• Chylus (chylothorax): nahromadění lymfy v pleurální dutině.

V závislosti na lokalizaci může být výpotek jednostranný nebo oboustranný.

Příčiny pleurálního výpotku

Infekční nemoci

Nejčastější etiologií pleurálního výpotku je infekce pohrudnice (pleurisy). Pleuristika se může vyskytovat jako nezávislé onemocnění, například tuberkulózní pleuristika, ale ve velké většině případů se vyvíjí jako komplikace zánětlivého procesu v plicní tkáni (pneumonie). Patogenetický mechanismus tvorby pleurálního výpotku je poměrně jednoduchý.

Průnik infekčního patogena do pleurální dutiny způsobuje zánět doprovázený uvolňováním biologicky aktivních látek (cytokiny, interleukiny), který vyvolává zvýšení permeability cévní stěny, migraci neutrofilů do místa zánětu a buněčnou infiltraci . Objem pleurálního výpotku závisí na závažnosti zánětlivého procesu.

Akutně se vyskytují pleurální výpotky bakteriálního a virového původu. Výjimkou je tuberkulózní zánět pohrudnice, který má častěji chronický recidivující charakter. Postupně se vyvíjejí výpotky, které jsou parazitického charakteru. Hlavní infekční agens vedoucí k pleurálnímu výpotku:

• Pneumokok.
• Beta-hemolytický streptokok.
• Zlatý stafylokok.
• Viry chřipky a ARVI.
• SARS-CoV-2.
• Klebsiella.
• Escherichia coli.
• Mycobacterium tuberculosis.
• Alveokok.
• Aspergillus.

Chronické srdeční selhání

U pacientů s dekompenzovaným CHF je často pozorován pleurální výpotek. V důsledku výrazného snížení kontraktility srdečního svalu krev stagnuje v systémovém oběhu (s pravokomorovým a biventrikulárním CHF). Vlivem hromadění krve se zvyšuje hydrostatický tlak v kapilárách, což vede k úniku plazmy do pleurální dutiny (hydrothorax). Výpotek je oboustranný. Stojí za zmínku, že kromě pleurálního výpotku je krevní stáza podle BCC také často doprovázena přítomností tekutiny v dutině břišní (ascites).

Hypoalbuminémie

Jednou z hlavních funkcí plazmatického proteinu albuminu je udržování koloidního osmotického (onkotického) krevního tlaku, který umožňuje zadržování vody v krevním řečišti. Při výrazném poklesu koncentrace albuminu klesá onkotický tlak, což vede k patologické difúzi vody z cév do intersticiální tkáně.

Klinicky se to projevuje otoky obličeje, horních a zejména dolních končetin, dále hromaděním tekutiny v dutinách – břišních a pleurálních. Následují nemoci a patologické stavy, které způsobují hypoalbuminémii a pleurální výpotek:

• Selhání jater: cirhóza jater, virová hepatitida.
• Onemocnění ledvin s nefrotickým syndromem: glomerulonefritida, různé nefropatie u systémových onemocnění (kolagenóza, monoklonální gamapatie, amyloidóza).
• Malabsorpce: chronická pankreatitida s těžkou exokrinní insuficiencí, glutenová enteropatie (celiakie).
• Proteinový půst.

Pleurální výpotek na rentgenu

Autoimunitní patologie

Poměrně často se u autoimunitních stavů na zánětlivém procesu podílí plicní tkáň a pleura. U systémových onemocnění pojiva k tomu dochází v rámci tzv. mimokloubních projevů. Poškození bronchopulmonálního systému je převážně intersticiální povahy (méně často je pozorována exsudativní pleuristika).

Výpotek může být jednostranný nebo oboustranný. Následují autoimunitní stavy, při kterých se může objevit pleurální výpotek:

• Systémový lupus erythematodes. Podle různých zdrojů se zánět pohrudnice jako projev lupusové polyserozitidy rozvine u 50–90 % pacientů se SLE, ale prevalence efuzní pleurisy není známa.
• Revmatoidní artritida. Pleurální výpotek je pozorován přibližně u 25 % pacientů. Hlavním prediktorem je vysoká hladina protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu (ACCP).
• Sjogrenův syndrom. Pleurální výpotek se může objevit v souvislosti s lymfocytární pneumonitidou.
• Dresslerův syndrom. Jde o autoimunitní komplikaci infarktu myokardu. Vyvíjí se ve dnech 7-10 u 10 % pacientů. Doprovází ho zánět pohrudnice (suchý i výpotek), perikarditida, horečka a bolesti kloubů.

Onkologická onemocnění

Pleurální výpotek se často vyskytuje u rakoviny. Patogeneze spočívá v mechanické obstrukci lymfatických uzlin, lymfatických cév (v některých případech neprůchodnosti ductus thoracicus), která komplikuje odtok lymfy z pleurální dutiny. V onkologii má proto výpotek chylou povahu. Všechny případy pleurálního výpotku způsobeného novotvary lze rozdělit do 3 skupin:

• Metastázy do pohrudnice.Metastatická pleuristika se poměrně často vyskytuje u rakoviny plic (24-50 %), rakoviny prsu (48 %), dále u onkohematologických onemocnění – lymfomy, leukémie (26 %).
• Pleurální mezoteliom. Jde o maligní nádor mezoteliálních buněk, které tvoří pleuru. Hlavním provokujícím faktorem pro vývoj je neustálý kontakt s azbestem.
• Meigsův syndrom. Zvláštní typ paraneoplastické polyserozitidy u nádorů vaječníků. Doprovází ascites a pleurální výpotek. Přesný patogenetický mechanismus vývoje není znám.

Gastrointestinální patologie

Výskyt pleurálního výpotku u patologií gastrointestinálního traktu je spojen s tvorbou anastomózy (píštěle) mezi pleurální dutinou a gastrointestinálním traktem nebo břišní dutinou. Například subfrenický absces, který se vyvine jako komplikace po chirurgické léčbě břišních orgánů (cholecystitida, apendicitida, perforovaný žaludeční nebo dvanáctníkový vřed), je v 80 % případů doprovázen pleurálním výpotkem.

V důsledku vzniku pankreaticko-pleurální píštěle se efuzní pohrudnice vyskytuje přibližně ve 20 % případů akutní pankreatitidy (enzymatická, pankreatogenní pleuristika). Perforace jícnu vede u 60 % pacientů k pleurálnímu výpotku. S výše uvedenými patologiemi je výpotek zpravidla jednostranný.

Další důvody

• PE (hemoragický pleurální výpotek byl zaznamenán v polovině případů plicní embolie).
• Poranění hrudníku.
• Předávkování antikoagulancii nebo trombolytickými léky.
• Alergická reakce na léky.
• Sarkoidóza.
• Periodické onemocnění.
• Chronické selhání ledvin (uremická pleuristika).
• Endokrinní poruchy: hypotyreóza (kvůli zvýšené propustnosti kapilár).
• Plicní fibróza.

diagnostika

Přítomnost pleurálního výpotku vyžaduje kontaktování pulmonologa nebo terapeuta. Na základě fyzikálního vyšetření lze mít podezření na přítomnost tekutiny v pleurální dutině. Mezi takové příznaky patří oslabení hlasového chvění, tupost bicích zvuků, oslabení dýchacích zvuků při auskultaci. Je třeba poznamenat, že tyto příznaky lze zjistit pouze v případě, že objem výpotku přesáhne 300 ml.

Během průzkumu a vyšetření může lékař identifikovat příznaky charakteristické pro konkrétní onemocnění, které by mohly způsobit rozvoj pleurálního výpotku. Například horečka a vlhký kašel jsou nejtypičtější pro pneumonii, u revmatologických pacientů je pozorována neustálá bolest kloubů, generalizovaný otok může naznačovat patologii jater nebo ledvin.

Významné místo zaujímají anamnestické údaje – jakými chronickými nemocemi pacient trpí, jaké užívá léky, zda prodělal chirurgické zákroky, u jakých specialistů je registrován atd. Jednou z klíčových rolí při hledání tzv. etiologickým faktorem je přímé vyšetření pleurální tekutiny získané pomocí diagnostické torakocentézy:

• Fyzikálně-chemické vlastnosti. Hodnotí se barva, průhlednost pleurální tekutiny a její pH. Stanoví se koncentrace proteinu, glukózy a aktivity LDH. Vysoký obsah amylázy je charakteristický pro pankreatogenní pleurisy. Při podezření na tuberkulózní pohrudnici se měří hladina adenosindeaminázy.
• Cytologická studie. Provádí se mikroskopie punktátu, studuje se buněčné složení (erytrocyty, lymfocyty, neutrofily).
• Mikrobiologický výzkum. Pro stanovení citlivosti na antibakteriální léky je nutná bakteriální kultivace (včetně kultivačních testů na Mycobacterium tuberculosis).

Dříve se v klinické praxi k rozlišení transudátu a exsudátu používal Rivalta test. Pokud se po přidání kyseliny octové do pleurální tekutiny (PF) objevil zákal, tekutina byla považována za exsudát. Tato technika má však řadu nevýhod. Za prvé, vizuální kontrola zákalu roztoku je velmi subjektivní hodnocení výsledků vzorků. Za druhé, vzorek pouze odráží přítomnost proteinu v tečkovaném bodu, který může být jak v transudátu, tak v exsudátu. Proto se doporučuje používat speciální kritéria světla. Pokud je přítomen alespoň jeden z nich, kapalina je exsudát:

• Poměr pankreatického proteinu k celkovému sérovému proteinu je více než 0,5;
• Poměr koncentrace LDH v pankreatu k sérové ​​LDH je více než 0,6;
• LDH v pleurální tekutině přesahuje 2/3 horní hranice normálu pro LDH v séru.

Pro stanovení přesné diagnózy jsou také předepsány další studie:

• Obecný krevní test. U osob s infekční pleurisou jsou známky výrazného zánětlivého procesu – leukocytóza s posunem vzorce doleva, zvýšená ESR. U revmatologických a onkologických onemocnění je často pozorována normochromní normocytární anémie.
• Biochemický krevní test. Stanoví se hladina celkového proteinu a albuminu, močoviny, kreatininu a aktivity LDH.
• Analýza moči Nefrotický syndrom je charakterizován vysokou koncentrací bílkovin v moči.
• Stanovení autoprotilátek. K diagnostice revmatologické patologie se provádějí testy na specifické protilátky – aCCP, protilátky proti DNA, extrahovatelné jaderné antigeny atd.
• Zobrazování hrudníku. Pro zjištění přítomnosti a objemu výpotku se provádí rentgen hrudní dutiny a ultrazvukové vyšetření pleurálních dutin. K posouzení stavu plicní tkáně (infiltráty, fibróza) se doporučuje CT.
• Histologické vyšetření. K diagnostice mezoteliomu nebo pleurálních metastáz se provádí transtorakální pleurální biopsie.

Ultrazvuk pleurální dutiny

Léčba pleurálního výpotku

Eliminace výpotku

Při provádění léčby by měla být nejprve provedena terapeutická pleurální punkce (torocentéza) k evakuaci pleurálního výpotku, což snižuje exkurzi hrudníku a komplikuje dýchání. V případě masivního pleurálního výpotku (v úrovni II-III žebra) se provádí thoracentéza urgentně ihned po hospitalizaci pacienta.

Doporučuje se odebrat ne více než 1,5 litru na proceduru, aby se zabránilo náhlé expanzi plic, která může vést k opačnému posunu mediastina. Pro následné postupné odstranění kapaliny je instalována drenážní trubice. U pleurálního výpotku způsobeného městnavým srdečním selháním se v případě pozitivní odpovědi na konzervativní léčbu diuretiky punkce neprovádí, i když objem tekutiny přesahuje 1 litr.

U různých patologií lze intrapleurálně podávat léky – antibiotika, cytostatika, inhibitory enzymů. U pacientů s recidivující exsudativní pleurézou se provádí pleurodéza, aby se zabránilo relapsu. Tento postup zahrnuje zavedení sklerotizujících látek (například mastek) do pohrudnice. Způsobují obliteraci viscerálních a parietálních vrstev pohrudnice (chemická serozitida), která následně zabraňuje vzniku výpotku.

Etiopatogenetická terapie

V závislosti na etiologickém faktoru, který způsobil pleurální výpotek, se používají následující typy terapie:

• Kyslíková terapie. Pacienti s těžkým zápalem plic a respiračním selháním dostávají inhalaci kyslíku přes masku nebo nosní kanyly. Když je saturace nižší než 90 %, je indikováno připojení k ventilátoru.
• Antibiotická terapie. U pleurisy bakteriální etiologie se používají širokospektrá antibiotika – cefalosporiny, fluorochinolony. V případě tuberkulózní pleurisy je předepsána kombinace antituberkulotických chemoterapeutických léků.
• Boj proti CHF. Pacienti s CHF by měli dodržovat dietu s omezením soli na 3 g denně. K odstranění dekompenzace a stimulaci odstranění přebytečné tekutiny je předepsána terapie smyčkovými diuretiky. Standardní průběžná léčba zahrnuje ACE inhibitory, betablokátory a antagonisty aldosteronových receptorů.
• Eliminace hypoalbuminémie. Využívá se nitrožilní podávání albuminu, antivirová terapie hepatitid, hormonální léčba nefrotického syndromu.
• Protizánětlivá terapie. K potlačení autoimunitního zánětu se používají glukokortikoidy, cytostatika a syntetická antimalarika.

chirurgická léčba

Pacientům s mezoteliomem pleury se doporučuje podstoupit extrapleurální pneumonektomii (úplné odstranění) s resekcí perikardu a bránice. O vhodnosti chirurgické léčby metastatické pleurisy se rozhoduje individuálně. Přítomnost píštěle mezi břišní a pleurální dutinou vyžaduje šití nebo podvázání.

1. Terapeutická taktika pro pleurální výpotek různého objemu / Lishenko V.V., Zaitsev D.A., Belikova M.Ya., Chizhova E.V.// Pulmonology. – 2011; 1.

2. Pulmonologie: národní průvodce / ed. A.G.Chuchalina. — 2009.

3. Exsudátové tekutiny. Laboratorní výzkum / Dolgov V.V., Shabalova I.P., Dzhangirova T.V. a kol. — 2006.