Celá pravda o metastázách. I ve fázi IV existuje šance | Onkologické centrum č. 1 Městské klinické nemocnice pojmenované po S. S. Yudinovi

Slova „rakovina“ a „nádor“ vzbuzují hrůzu v každém, kdo je poprvé konfrontován s onkologickou diagnózou. Ale někdy, v průběhu boje s vážnou nemocí, se lidé dozví, že existuje ještě děsivější slovo – „metastázy“. Právě tyto screeningy zhoubných nádorů jsou hlavním nepřítelem onkologických pacientů. Naštěstí se výsledky léčby pacientů s metastatickým karcinomem každým rokem zlepšují.

Vše nejdůležitější o metastázách říká náš odborník – přednosta onkologického oddělení č. 4 Státní klinické nemocnice č. 1 moskevského zdravotního oddělení, přednosta onkologického oddělení NSIUV, doktor lékařských věd, onkolog chirurg Vladimir Konstantinovič Ljadov.

Nejčastější a nejznepokojivější otázkou každého pacienta s rakovinou je, jaké je jeho individuální riziko rozvoje vzdálených metastáz (tj. výsevu primárních nádorových buněk do jiných orgánů). Přítomnost metastáz je totiž charakteristickým znakem posledního, nejčastějšího stadia IV rakoviny.

Buňky mimo kontrolu

Různé maligní nádory mají své vlastní charakteristiky. Není divu, že se říká, že každá rakovina je jedinečná. Existují však určité univerzální rysy a vzory, které spojují téměř jakýkoli novotvar. Například všechny „zhoubné“ nádory mají tu vlastnost, že metastazují, to znamená, že se šíří po celém těle. A benigní nádory se vyvíjejí pouze v místě, kde se poprvé objevily.

Jakýkoli nádor je proliferace buněk orgánu nebo tkáně. Buňky v důsledku genetických změn (mutací), které u nich nastaly, ztrácejí schopnost omezovat svůj růst a v těle se rychle množí. V této fázi může být nádor stále benigní. Jedná se například o nezhoubné novotvary (polypy) sliznice tlustého střeva. Pokud se však v důsledku dalších mutací mohou buňky nejen nekontrolovatelně dělit, ale také se šířit proudem lymfy a krve po těle a také zakořeňovat v jiných orgánech, což vede ke vzniku nových ložisek rakoviny , pak se takové nádory nazývají zhoubné. V okamžiku, kdy jsou pomocí speciálních studií (ultrazvuk, počítač, magnetická rezonance nebo pozitronová emisní tomografie – CT, MRI, PET) detekována nová nádorová ložiska, může lékař u pacienta diagnostikovat přítomnost pokročilého stadia rakoviny. Jsou identifikovány regionální metastázy – ložiska rakoviny v lymfatických uzlinách nejblíže nádoru – to je známka lokálně rozšířeného procesu. Pokud nové nádory postihují více orgánů, pak se jedná o tzv. vzdálené metastázy, které slouží jako známka IV. stadia, nejčastějšího stadia rakoviny.

Vyhrajte své místo

Mnoho pacientů se domnívá, že screeningem lze odstranit pouze velké nádory. To je špatně. I drobná ložiska nádorové tkáně, jejichž velikost je asi jeden krychlový milimetr, jsou schopna uvolnit své buňky do krevního oběhu. Takové cirkulující nádorové buňky jsou v krvi každého onkologického pacienta. Ale to ještě nejsou metastázy. I mimo primární ohnisko jsou takové buňky pod kontrolou imunitního systému, ještě nejsou schopny zakořenit a růst v těle. Tyto buňky pod vlivem určitých faktorů zakořeňují v jiných orgánech a následně mohou dát podnět k růstu metastáz. Proč k tomu dochází, není dosud plně stanoveno. Například u některých nádorů se metastázy mohou objevit 15-20 let po zdánlivě úspěšné léčbě.

Aby mohly jednotlivé nádorové buňky, přenášené krví, přežít, najdou v těle takzvanou premetastatickou niku, kde mohou setrvávat poměrně dlouhou dobu. Někdy – roky. Jsou tam podmínky pro jejich uchování, ale stále neexistují žádné nové cévy, kterými by se mohl nádor živit. Rakovinové buňky však pomocí speciálních molekul dokážou vytvořit nové krevní cévy – proces zvaný neoangiogeneze. Poté, co se místo nádoru „připojí“ k oběhovému systému prostřednictvím procesu neoangiogeneze, začne metastáza rychle růst.

Metastázy postihují různé orgány. Každý typ rakoviny má svá oblíbená místa, kde se nejdříve odfiltruje nádor. Rakovina prostaty tedy často metastázuje do kostí. U rakoviny slinivky nebo tlustého střeva však výskyt metastáz v kostech ukazuje na úplně poslední fázi, protože tyto nádory postihují především játra nebo plíce. I nádory umístěné v různých částech téhož orgánu se chovají odlišně. Například nádory tlustého střeva, které se nacházejí vpravo, reagují na některé léky a nádory umístěné vlevo – na jiné, což je způsobeno různými genetickými změnami v buňkách. Tyto znalosti lékaři využívají při plánování léčby.

Odhalit včas

Pacienti často přesouvají odpovědnost za svůj život a zdraví výhradně na lékaře. Ale v mnoha ohledech je to vlastní odpovědnost nemocného. Například někteří pacienti, kteří podstoupili léčbu nádoru a chtějí na toto těžké období zapomenout, odmítají další pozorování. Nicméně „schovávat hlavu do písku“, když máte tak vážnou nemoc, je špatná taktika. Pouze při včasném a včasném odhalení metastáz jsou šance na úspěšnou léčbu maximální.

Po léčbě by měl každý pacient dostat od lékaře svůj vlastní plán vyšetření. Záleží na typu a stadiu rakoviny, stejně jako na možnostech dostupných v dané zemi a zdravotnickém zařízení. Nejintenzivnější sledování se provádí v prvních letech po léčbě. Podle ruských doporučení se v prvním roce provádějí vyšetření jednou za tři měsíce, ve druhém a dalších letech až do konce 5 let – jednou za šest měsíců. Předpokládá se, že 90 % metastáz se objeví do 5 let po léčbě, proto, když pacient dosáhne tohoto období, je buď vyřazen z registru, nebo jednou ročně převeden na pozorování.

Každá vyšetřovací metoda má svou přesnost. Zhruba řečeno, CT dokáže detekovat 90 ze 100 pacientů s metastázami a ultrazvuk a rentgen pro většinu typů rakoviny budou informativní pouze v 70 %. Proto se nejčastěji doporučují různé typy tomografie, které umožňují získat snímky částí těla s rozlišením až 1 mm. Pro posílení kontrastu obrazu se tyto studie často provádějí s kontrastem – pacient pije nebo dostává speciální kontrastní léky nitrožilně, které výrazně zvyšují přesnost vyšetření.

Pouze vpřed!

Léčba metastatického onemocnění je mnohem obtížnější a stále je často méně účinná než léčba primární rakoviny. Ale to není důvod k odmítnutí. Každým rokem je pro takové pacienty stále více možností léčby. Navíc mají šanci nejen na prodloužení života, ale někdy i na vyléčení.

Například v Rusku u 25–30 % pacientů trpících rakovinou tlustého střeva jsou v době diagnózy okamžitě detekovány vzdálené metastázy. Ještě před 20 lety nemohli onkologové takovým pacientům nabídnout téměř nic, ale dnes si každý čtvrtý člověk může nárokovat dlouhé roky života nebo dokonce úplné vyléčení. Například někteří pacienti s touto diagnózou žijí 10 a více let bez projevů onemocnění.

Metastatická rakovina se léčí stejnými metodami jako primární rakovina: operace, ozařování a léky. Ale medikamentózní terapie je obvykle nejúčinnější, protože se jedná o systémovou léčebnou metodu, která umožňuje ovlivnit jak viditelné nádorové buňky, tak ty, které dosud nelze pomocí stávajících vyšetřovacích metod rozpoznat.

Základní medikamentózní léčbou je tradiční cytotoxická chemoterapie, která potlačuje všechny rychle se dělící buňky v těle. Používané léky jsou toxické, takže sice zabíjejí rakovinné buňky, ale negativně ovlivňují i ​​ostatní rychle se dělící buňky. Především na buňkách sliznice a vlasových folikulů. A i přes široké možnosti doprovodné terapie, která pomáhá snižovat závažnost nežádoucích účinků, se jedná o poměrně agresivní typ léčby. Naštěstí je dnes možné přidat do směsi více personalizovanou, cílenou terapii. Jde o tzv. cílené léky, které působí striktně na konkrétní molekulární cíl v nádoru. Když se poprvé objevily, vědci doufali, že cílené léky zcela nahradí chemoterapii. Jenže se ukázalo, že to zatím není možné. Ale tyto dva typy léčby se dokonale doplňují, což vám umožní výrazně zpomalit nebo dokonce zastavit růst nádoru. Například u jednoho z nejagresivnějších typů rakoviny prsu se již více než 15 let používají cílené léky proti molekule HER-2, které se ukázaly jako velmi účinné proti tomuto dříve zcela nepříznivému typu rakoviny.

V posledních letech byly vyvinuty léky, které dokážou aktivovat vlastní imunitní systém pacienta a „naladit“ jej proti nádorovým buňkám. Obrovská skupina pacientů dříve považovaných za nevyléčitelné dostala díky imunoterapii naději na uzdravení! Onkologové každý rok dostávají nové a účinné metody boje proti rakovině, včetně metastáz. Proto si za žádných okolností nezoufejte, když uslyšíte slovo „metastázy“. Hlavní je najít tým specialistů připravený nabídnout vám všechny nejmodernější léčebné metody.

Nové metody léčby rakoviny již umožnily zvýšit míru přežití pacientů v raných stádiích na hodnoty blížící se 100 %. Ale čtvrté stadium rakoviny, kdy nádor metastázuje do jiných orgánů, již není synonymem pro terminální stadium onemocnění. Jaké přístupy mohou zefektivnit léčbu metastáz a v jakých případech je šance na úplné vyléčení metastatického karcinomu – v materiálu Onkologické kliniky MIBS.

Ještě před dvěma nebo třemi lety byl metastatický karcinom jakékoli lokalizace považován za prakticky neléčitelný. Systémová chemoterapie se závažnými vedlejšími účinky a paliativní radiační terapie ke snížení bolesti byly minimem, které mohl pacient a jeho příbuzní očekávat. Rozvoj medicíny vedl k rozvoji technologií a sjednocení snah různých metod při léčbě jednoho pacienta. Aktualizován však není pouze arzenál nástrojů a metod, které mají lékaři k dispozici. Analýzou působivých objemů výsledků studií provedených po celém světě byli vědci schopni potvrdit existenci zvláštní formy metastatické rakoviny – „omezené systémové metastázy“ (oligometastasis).

Co je oligometastatické onemocnění?

Specifický průběh nádorového procesu lze zjednodušeně popsat jako malý počet jednotlivých metastáz, které se nerozšířily po celém těle, ale jsou soustředěny v jednom nebo dvou orgánech (oligometastázy). To znamená, že existuje oligometastatická léze nebo oligometastatické onemocnění. Další studie ukázaly, že při adekvátní léčbě primárního nádoru a lokální léčbě metastáz je dokonce možné dosáhnout úplného uzdravení. Zároveň se dramaticky zlepšuje kvalita života pacienta, protože nedochází k žádnému silnému systémovému dopadu na organismus (chemoterapie) a vedlejším účinkům s tím spojeným U jakých typů rakoviny se nejčastěji vyskytují oligometastázy?

Moderní statistiky v onkologii klasifikují případy, kdy není detekováno více než pět metastáz jako oligometastatické léze, z nichž alespoň tři jsou v jednom orgánu. Podle tohoto kritéria americké statistiky (jako nejúplnější) ukazují přítomnost přibližně 90 tisíc nových případů oligometastatické rakoviny ročně. Hlavním „zdrojem“ oligometastáz je rakovina plic (asi 56 %), druhé a třetí místo je obsazeno rakovina prsu a kolorektální karcinom (16 % každý). Podrobnější práce na zlepšení kritérií pro definování oligometastatického procesu mohou poměry změnit, ale tato čísla se blíží statistice úspěšných případů léčby oligometastáz pozorovaných v klinické praxi.

Léčba oligometastáz – důležitá je synergie

Nejdůležitější fází léčby oligometastatického onemocnění je adekvátní terapie primárního nádoru. Chirurgie, radiofrekvenční ablace, radiochirurgie vám umožní zbavit se primárního nádoru, aby se zabránilo vzniku nových metastáz, kromě těch, které již byly diagnostikovány.

Nejúčinnější léčba oligometastáz je ta, která kombinuje úsilí high-tech metod. Za prvé, radiochirurgie, která vám umožňuje zničit metastázu bez ohledu na její umístění, aniž byste se uchýlili k chirurgickému zákroku, za zachování okolní tkáně. Onkologická klinika MIBS má schopnosti a prokázané zkušenosti v léčbě oligometastáz karcinomu prsu v mozku, oligometastatického průběhu nemalobuněčného karcinomu plic a dalších extrakraniálních lokalizací (radiochirurgie na CyberKnife nebo vysoce přesný lineární urychlovač TrueBeam STx). Kombinace radikálních metod se systémovým účinkem (chemoterapie a především cílená terapie) nám umožňuje dosáhnout lepších výsledků než při použití každé metody zvlášť.

Na Onkologické klinice MIBS proto oddělení radioterapie aktivně spolupracují s oddělením protidrogové léčby a vlastní morfologickou laboratoří, bez které nemá cílená terapie smysl.

Léčba oligometastatického kolorektálního karcinomu v játrech má své vlastní charakteristiky: primární nádor i oligometastázy lze odstranit během jediného chirurgického zákroku. Ale i v tomto přístupu se radiofrekvenční ablace stále častěji používá jako alternativa k chirurgickému zákroku při odstranění části nádorové tkáně. Chirurgickou léčbu oligometastáz lze provádět i na chirurgickém oddělení kliniky MIBS.

Účinnost léčby oligometastáz

Integrovaný přístup umožňuje úplné vyléčení 25–30 % pacientů. A v případě metastáz rakoviny prsu je možné podle různých studií převzít kontrolu až nad 89–97 % nádorů.

Perspektivy léčby oligometastatického onemocnění

Jak ukazuje praxe, léčba oligometastatického karcinomu může být úspěšná nejen u dobře prostudovaných onemocnění (rakovina tlustého střeva, plic, prsu), ale i u jiných typů nádorů. Tento přístup je potřeba aktivně využívat. Během sběru materiálů budou objasněna kritéria pro definování klinického případu jako oligometastatický karcinom (počet ložisek, postižené orgány).

Tuto hypotézu potvrzují zkušenosti Onkologické kliniky MIBS: máme případy úspěšné léčby rakoviny čtvrtého stupně. Včetně tak agresivního onemocnění, jako je karcinom slinivky břišní s oligometastatickým poškozením jater (radiochirurgie byla použita jak u primárního nádoru, tak u metastáz, pacient je sledován pět let bez progrese nádoru).

Radiochirurgická léčba oligometastáz a primárního karcinomu slinivky na CyberKnife (screenshot léčebného plánu Onkologické kliniky MIBS). Oblasti uvnitř červené kontury dostaly vysokou dávku záření, zdravé orgány nejsou poškozeny

Stejný příklad ilustruje vysoký potenciál pro rozšíření používání neinvazivních destruktivních metod. Například dvě nebo tři velké oligometastázy rakoviny prsu v mozku se mohou pokusit odstranit chirurgicky. Mnohem bezpečnější, rychlejší a levnější (pokud vezmete v úvahu nejen náklady na operaci, ale i náklady na rekonvalescenci po operaci) je ale léčit oligometastázy v mozku gama nožem. Znalost mamologa (ale i chirurga jakéhokoli jiného profilu) o moderních metodách komplexního přístupu k léčbě oligometastáz otevírá nové možnosti pro starší pacienty a pro ty, jejichž celkový stav neumožňuje chirurgický zákrok.

Klíčem k efektivnímu fungování onkologických ambulancí je neustálý rozvoj specialistů, sledování, testování a zavádění nových léčebných metod.

Samostatně je třeba zdůraznit potenciál kombinace imunoterapie s ozařovacími metodami. Aby imunitní terapie „fungovala“, musí být nádor rozpoznán imunitním systémem. A radiační terapie má schopnost umožnit imunitnímu systému rozpoznat nádor – při ozáření nádorové buňky odumírají, z mrtvých buněk vycházejí nové proteiny, imunitní systém je rozpozná a začíná imunitní odpověď.

Tento přístup již byl úspěšný při léčbě řady onemocnění (rakovina plic, rakovina močového měchýře). Očekává se, že některé z nich budou v blízké budoucnosti registrovány jako doporučené léčebné přístupy.

V Rusku je však již k dispozici účinná léčba oligometastáz. Onkologická klinika MIBS nabízí všechny pokročilé možnosti používané ve světové medicíně pro léčbu oligometastatického onemocnění. Přes deset let máme oddělení radiochirurgie a radioterapie pro cílenou likvidaci metastáz a primárních nádorů a také pro zjednodušení rozpoznávání nádorů pomocí imunoterapeutických léků; oddělení minimálně invazivní laparoskopické a otevřené chirurgie pro efektivní odstranění primárních nádorů; vlastní morfologická laboratoř pro stanovení potenciálního použití cílených léků a imunoterapie atd.

Od prvního dne své práce se Onkologická klinika MIBS zavázala k aktivní účasti v celosvětové lékařské komunitě a zavádění předních mezinárodních standardů ve prospěch pacientů z Ruska a dalších zemí.

Zavolejte a získejte více informací o možnostech kliniky MIBS pomoci ve vašem případě.

Vorobjov Nikolaj Andrejevič

Onkolog, radiolog
Vedoucí oddělení protonové terapie