Anti-scabies: kritéria výběru

Malyarchuk A.P., Sokolova T.V., Lopatina Yu.V., Kiseleva A.V. Anti-scabies: kritéria výběru. Klinická dermatologie a venerologie. 2011;9(2):53‑59.
Maliarchuk AP, Sokolova TV, Lopatina IuV, Kiseleva AV. Antiscabietika: Kritéria výběru. Ruský žurnál klinické dermatologie a venerologie. 2011;9(2):53‑59. (In Russ.)

Státní institut pro zdokonalovací vzdělávání lékařů Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva

Státní institut pro zdokonalovací vzdělávání lékařů Ministerstva obrany Ruské federace, Moskva

• SPIN RSCI: 6402-9066
• ID autora Scopus: 57213089279
• ORCID: 0000-0003-3573-0874

Moskevská státní univerzita pojmenovaná po. M.V. Lomonosov

Evropské lékařské centrum, Moskva, Rusko

Doporučujeme články na toto téma:

Svrab je běžné parazitární kožní onemocnění, které postihuje všechny populace bez ohledu na socioekonomický status [1–4]. Každý rok na světě trpí svrabem asi 300 milionů lidí [5]. Intenzivní incidence v Rusku je 132,0–129,7 případů na 100 tisíc obyvatel [6]. Skutečný výskyt svrabu je však mnohem vyšší. Nepřímo to dokládá objem prodeje scabicidů v lékárenském řetězci: bylo jich nakoupeno 10x více, než bylo potřeba pro léčbu oficiálně registrovaných pacientů [7].

Ve většině případů se účinnost léčby svrabem posuzuje podle dynamiky klinického obrazu onemocnění bez zohlednění jeho dopadu na všechna stadia vývoje patogenu [8–12]. Experimentální studie účinku scabicidů na roztoče svrabové in vivo provedeno pouze pro emulzi benzylbenzoátu [13] a medifox [1, 14]. Ke studiu životaschopnosti samic svrabu po terapii autoři použili metodu jejich vytahování z nor pomocí jehly nebo seškrabáváním. Zároveň nebylo možné zohlednit smrt patogena v procesu přirozené smrti a tyto samice byly po terapii považovány za mrtvé. Použití metody dermatoskopie rozšířilo možnosti studia životaschopnosti původce svrabu přímo ve svrabovém traktu [15].

V současné době je známo mnoho skupin chemických sloučenin se skabicidní aktivitou. Spektrum akaricidních činidel používaných ve světové praxi k léčbě svrabu je však omezené. To je způsobeno především skutečností, že lék je aplikován na celou lidskou kůži. Rusko má na tyto léky nejpřísnější požadavky. Musí být málo toxické (sloučeniny třídy IV s nízkým nebezpečím podle GOST 12.1.007-76) a nesmí mít senzibilizující, kožní resorpční nebo lokálně dráždivé účinky. V Rusku podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví Ruské federace č. 162 ze dne 24.04.03. dubna 10 „O schválení průmyslového standardu. Protokol péče o pacienta. Svrab“, k léčbě onemocnění jsou schváleny léky na bázi benzylbenzoátu 20 a 5% emulze a mast domácí výroby; přípravky obsahující jako účinnou látku pyrethroidy – emulzní koncentrát medifox (permethrin XNUMX%, Rusko), výrobek v aerosolovém balení Spregal (esdepalletrin – 0,63%, synergista – 5,04% piperonylbutoxid, Francie) a sirná mast. Každý z uvedených léků má své výhody a nevýhody. Mezi nevýhody benzylbenzoátové emulze a masti je třeba poznamenat pálení kůže pacientů při první aplikaci, separaci emulze při výrobě ex tempore (před každým použitím se musí promíchat). Hlavní nevýhodou Medifoxu je nepohodlná přípravná forma (emulzní koncentrát), která nutí pacienty připravovat si pracovní roztok bezprostředně před každým použitím pro svou krátkou dobu použitelnosti (do 8 hodin). Někteří pacienti navíc zaznamenali zvýšené svědění po prvním ošetření. Největší počet nevýhod má sirná mast, která má nepříjemný zápach, barví oblečení, přispívá k častému rozvoji kontaktní dermatitidy a je špatně snášena v horku. Kromě toho je průběh léčby svrabu se sírovou mastí poměrně dlouhý (až 7 dní). Potíže vznikají při použití masti balené do sklenic s úzkým hrdlem. Pro Spregal je obvykle zaznamenána pouze jedna nevýhoda – relativně vysoká cena při léčbě jedné osoby. Tato nevýhoda zcela odpadá, pokud jsou léčeni 3–4 členové rodiny současně [2]. Pro léčbu těhotných žen je schválen pouze k použití Spregal. Pro léčbu dětí bez věkového omezení můžete použít 10% emulzi, benzylbenzoátovou mast a Spregal. Medifox se používá k léčbě dětí starších 1 roku [16].

Srovnávací studie účinnosti léků proti svrabům s přihlédnutím k účinku na patogen nám umožňuje objektivně posoudit jejich účinek.

Účelem studie je vyhodnotit účinnost všech léků proti svrabu schválených pro použití v Rusku na základě dynamiky klinických projevů onemocnění a účinku na patogen u homogenní skupiny pacientů v nemocničním prostředí.

materiály a metody

Práce byly prováděny na základě oddělení dermatovenerologie Státního ústavu vnitřního lékařství Ministerstva obrany Ruské federace a Ústřední vojenské klinické nemocnice strategických raketových sil č. 25 (Odintsovo). Účinnost léčby svrabu scabicidy schválenými pro použití v Ruské federaci (20 a 33% sírová mast, 20% benzylbenzoátová mast, Medifox, Spregal). Pozorováno bylo 104 vojáků se svrabem ve věku 18-25 let (průměrný věk 20±1,8 let). Léčba byla prováděna v nemocnici pod neustálým dohledem zdravotnického personálu. Tím bylo vyloučeno porušování léčebných režimů a užívání prošlých léků. Laboratorní potvrzení diagnózy zjištěním roztočů svrabů vyloučilo diagnostické chyby. Izolace pacienta od ohniska zabránila reinvazi. Studie se týkala období od roku 2005 do roku 2009.

Pro vizualizaci nor svrabu byla použita lupa se čtyřnásobným zvětšením, binokulární mikroskop MBS-10, digitální mikroskop Webbers Digital Microscope F-2cn a digitální fotoaparáty. Byly vypočteny indexy výskytu a četnosti nor svrabu u pacienta. Index výskytu (v %) je frekvence detekce nor v určité oblasti kůže. Index hojnosti (v absolutních jednotkách) je průměrný počet pohybů na jednu nebo druhou oblast pokožky.

Účinnost léčby svrabu byla hodnocena podle dynamiky projevů onemocnění a úhynu samic svrabu v norách in vivo. Po ukončení terapie, pokud klinické projevy svrabu přetrvávaly, byly hledány nezměněné trakty svrabu. Aby se zabránilo poranění samiček roztoče svrabového při jejich odstraňování z nor, byl použit binokulární mikroskop. Pokud byly nalezeny živé samice, byla studována morfologie jejich genitální chlopně, stejně jako struktura a obsah svrabového traktu. Délka následného pozorování zotaveného vojenského personálu ve všech skupinách byla 2 týdny. Pokud pacienti měli svrabovou lymfoplázii a komplikace svrabu, byla doba pozorování prodloužena až do úplného vyléčení. Kontroly byly provedeny po 10 dnech.

výsledky

U 104 pacientů se svrabem byla doba trvání onemocnění kratší než 1 týden u 28,2 % pacientů, méně než 1 měsíc – asi polovina (45,2 %), více než 1 měsíc – přes 26,6 %). Komplikovaný svrab byl registrován u 33,9 % pacientů. Skabózní lymfoplázie byla detekována ve 29 % případů s častou lokalizací na šourku a penisu (obr. 1). Ve struktuře komplikací svrabu ostře převažovala sekundární pyodermie, která tvořila asi 73,8 % případů (obr. 2). Alergická dermatitida byla zjištěna u 42,9 % pacientů, mikrobiální ekzém – u 21,4 % (obr. 3-5). Komplikace byly někdy kombinované (obr. 5, 6). Ve struktuře sekundární pyodermie dominovala ostiofollikulitida (74 % případů; viz obr. 5, 6), stafylokokové impetigo (54,8 %; viz obr. 6) a ecthyma vulgaris (51,6 %; obr. 7). Méně často byla zaznamenána hluboká folikulitida (35,5 %) a vředy (22,6 %; obr. 8). Pouze 31,7 % pacientů mělo jednu diagnózu, 2 % mělo 68,3 a více diagnóz. Na jednoho pacienta s pyodermií připadalo v průměru 2,4±0,5 nozologických forem komplikací. Častěji bylo kombinováno stafylokokové impetigo a ostiofolikulitida nebo ekthyma.

Počet svrabů u pacientů kolísal od 1 do 38 (průměr byl 17,8±5,7). Nejvyšší početnost nor byla zaznamenána na rukou (12). Na zápěstích to bylo 2,5krát méně (4,8), na genitáliích u mužů – 2,9krát (4,1), na chodidlech – 3,9krát (3,1). Výskyt svrabu v těchto oblastech těla byl také vysoký (zápěstí – 94 %, ruce – 88 %, genitálie u mužů – 82 %). Výjimkou byly nohy (30 %). Nižší výskyt a abundance svrabu byl zaznamenán na hýždích (21, resp. 1,9 %) a v podpažních oblastech (20, resp. 1,8 %). Cesty svrabu zde byly zastoupeny svrabovou lymfoplázií.

Hodnocení účinnosti léčby svrabu na základě účinku na patogen umožnilo stanovit skutečnou frekvenci postscabiózního svědění, lékových komplikací a přetrvávání klinických projevů po plné terapii (tabulka).

Údaje v tabulce ukazují, že účinnost léčby svrabu podle schválených režimů byla obecně 89,4 % a účinnost léků se významně nelišila (p>0,05). Použití sírové masti bylo účinné ve všech případech (100 %). Alergická kontaktní dermatitida však byla hlášena u 1/₃ pacientů, výhradně při použití 33% sírové masti. Při poměrně vysoké účinnosti (82,1 %) 20% benzylbenzoátové masti bylo prodloužené svědění po scabióze zaznamenáno u 10,7 % pacientů. Příčinou svědění byly živé samice svrabu. Všechny se ukázaly jako neoplodněné, o čemž svědčí struktura genitální chlopně. Dermoskopie průchodů odhalila, že ve střeše nejsou žádná vajíčka ani otvory pro únik larev. U 7,2 % pacientů byla léčba neúčinná. Současně zůstaly klinické projevy svrabu (nory, vezikuly, papuly). Živé plodné samice svrabu byly extrahovány z chodeb s otvory ve střeše. Při léčbě Medifoxem byla účinnost 80,7 %, postscabiózní svědění bylo zaznamenáno u 11,5 % pacientů a neúčinnost terapie byla hlášena u 7,8 %. Je možné, že se mohou objevit roztoči, kteří jsou odolní vůči použitým akaricidům, zejména vůči benzylbenzoátu a permethrinu. K potvrzení tohoto předpokladu jsou však zapotřebí další studie citlivosti patogenu na scabicidy in vitro. S účinností přípravku Spregal 96,5 % bylo svědění po scabióze pozorováno pouze u 1 (3,5 %) pacienta, který nebyl zaznamenán.

Hodnocení účinnosti léků proti svrabu na účinek na původce onemocnění se obvykle provádí jejich extrakcí z traktů svrabu s následným posouzením aktivity. Jedinci, kteří neztratili mobilitu, jsou považováni za životaschopné. Již dříve jsme při studiu morfologie nor svrabu zaznamenali přítomnost suchých nor a nor naplněných tekutinou [17]. Zároveň bylo zjištěno, že v suchých pasážích jsou po určitou dobu zachovány samice, které uhynuly během přirozeného procesu stárnutí a nebyly odvrženy s rohovitými šupinami při fyziologické regeneraci epidermis. Podíl těchto jedinců na pasážích byl 19,7 % nebo 1/₅. V souladu s tím byl navržen vzorec pro výpočet skutečného počtu samic, které zemřely na svrab během léčby jedním nebo druhým scabicidem:

kde L_♀ – počet samic, které uhynuly na účinky scabicidu, N – počet samic po ošetření nehybně odstraněných z nor svrabu, 0,2 – korekční faktor zohledňující přirozený úhyn samiček roztoče svrabu během procesu stárnutí.

Diskuse

Poprvé v tuzemské dermatologické praxi byla provedena srovnávací analýza účinnosti čtyř scabicidů 20 a 33% sírové masti, 20% benzylbenzoátové masti, Medifox a Spregal v léčbě pacientů se svrabem. Léky se účinností prakticky nelišily. Neúčinnost léčby se projevila postscabiózním svěděním (6,7 %), rozvojem lékových komplikací (7,7 %) a přetrváváním klinických projevů svrabu v přítomnosti živého patogena (3,8 %). Častý rozvoj alergické kontaktní dermatitidy při použití 33% sirné masti a její nepřítomnost při 20% koncentraci při zachování 100% účinnosti umožňuje doporučit ji k léčbě dospělých pacientů. Při použití přípravku Spregal byl registrován nejmenší počet případů svědění po scabióze a nebyly zjištěny případy neúčinnosti.

Pokud svědění po scabióze přetrvává během léčby antihistaminiky a lokálními steroidy po dobu 1 týdne (doba potřebná k exfoliaci stratum corneum epidermis s mrtvými roztoči), je nutné přeléčení scabicidem po důkladném omytí pacienta mýdlem. V případě dermatitidy vyvolané léky, která je často považována za neúčinnou léčbu, pokračování specifické léčby prudce zhoršuje stav pacienta. Detekce žijících fertilních samic po kompletní terapii ukazuje na možnost rozvoje rezistence na tento lék a na vhodnost použití scabicidu s jiným mechanismem účinku na klíšťata.

Data získaná jako výsledek studie o působení léků proti svrabu a rozboru důvodů jejich neúčinnosti jsou využívána v systému postgraduálního vzdělávání dermatovenerologů a lékařů různých odborností.

Práce byly prováděny ve Státním institutu pro zdokonalovací přípravu lékařů Ministerstva obrany Ruské federace.