Zánětlivé onemocnění střev: diagnostika, příznaky, příčiny a léčba proktologem v lékařském a klinickém centru Proxima (Soči)

Mnoho lidí se diví, akutní střevní infekce – co to je?
Toto onemocnění na celém světě (zejména v zemích s teplým a vlhkým klimatem) je na druhém místě po ARVI a chřipce.
Druhý název onemocnění je Escherichióza. Při ní se do těla dostávají patogenní mikroby trávicím traktem.

K lékařům každoročně přicházejí lidé s rotavirovou infekcí, zejména v letní sezóně. Mnoho odborníků dochází k závěru, že se jedná o jednu nemoc. Může být různé a založené na různých patogenech – bakteriích a virech. Navíc je těžké říci, který typ je snáze léčitelný.

Potravinové infekce se do těla zpravidla zanášejí špinavýma rukama, nesprávně umytým ovocem a zeleninou, nedostatečně tepelně upravenými rybami a masem a nepřevařenou vodou. Děti a starší lidé jsou k onemocnění náchylnější než dospělí. Příznaky jako:

• průjem;
• nevolnost;
• zvracení;
• zvýšení teploty;
• letargie a ospalost.

Jak a čím léčit střevní infekci u dospělých, samozřejmě určí lékař. Lidé však často nechtějí jít pro pomoc do zdravotnického zařízení, ale snaží se použít léky tím, že žádají o radu lékárny. V některých případech pomáhá samoléčba. Existují však různé virové patogeny, které vyžadují jinou léčbu:

• salmonela;
• stafylokoky;
• shigella;
• Pseudomonas aeruginosa;
• rotaviry;
• adenoviry;
• enteroviry;
• escherichia;
• klebsiella;
• lamblia;
• houby.

Bez konzultace s terapeutem může začít dehydratace. V moderní medicíně existuje více než třicet druhů virů. Stojí za to brát léčbu gastrointestinálních infekcí u dospělých vážně, aby se zabránilo vážným následkům.

Příčiny onemocnění

Sami nebo vizuálním vyšetřením lékařem není možné určit původ otravy jídlem. Pouze na klinice laboratorní analýza určí původce a známku viru.

Koneckonců, střevní infekce je obrovský seznam onemocnění, které začínají kvůli vstupu patogenních mikrobů do lidského těla. Kontaminované potraviny a tekutiny jsou hlavním zdrojem mikroorganismů a parazitů. Mezi neinfekční otravou a akutní otravou jídlem jsou rozdíly. V prvním případě se pacient může intoxikovat domácími chemikáliemi, pesticidy, jedovatými houbami a bobulemi a léky. Příznaky budou stejné: nevolnost, zvracení, průjem, zimnice, slabost a krev při stolici. Jediný rozdíl je v tom, že při střevní infekci se po 2-3 hodinách zvýší teplota a člověk se může dostat do deliria a nikoho nepozná. Proto je velmi důležité pamatovat si, co pacient jedl a pil a s kým byl v nedávné době v kontaktu, abychom pochopili, jak identifikovat střevní infekci u dospělých.

Je to vzácné, ale stává se, že patogenní mikroby, které produkují toxiny, vstupující do střev, samy umírají a jsou přirozeně vyloučeny. K otravě jídlem pak dochází celkem snadno. Ale pokud bakterie rostou, uvolňují jedy ve velkém množství a jsou absorbovány do střevních stěn, pak dojde k akutní infekci.

Každý den se dospělí i děti setkávají s mikroorganismy, které se dostávají do gastrointestinálního traktu. Zde proti nim vstupují do boje přirozené prospěšné bakterie, sliny a žaludeční šťávy a úspěšně neutralizují jejich toxiny a jedy. Ale když je pacientova imunita snížena nebo je mikroflóra těla zabita užíváním antibiotik nebo vede nezdravý životní styl, je pravděpodobný záchvat virové infekce.

Jedinou a hlavní příčinou onemocnění je porušení pravidel osobní hygieny:

• Zelenina a ovoce, které nebyly důkladně umyté.
• Tepelně špatně zpracované maso a ryby.
• Jíst syrová vejce.
• Potápění ve vodních plochách a polykání vody.
• Návštěva japonských a korejských restaurací, kde připravují pokrm ze syrových ryb.
• Špinavé ruce po odchodu na toaletu nebo na veřejná místa.
• Nákup potravin ne v supermarketech, ale na trhu, kde je zboží v létě a na podzim otevřené pro mouchy.
• Prošlé mléčné výrobky.

Hlavní známky a příznaky akutních střevních infekcí

Úplně prvními projevy onemocnění jsou zvracení a řídká stolice. U různých viróz začíná průjem v různou dobu. Při salmonelóze, choleře, úplavici (bakteriální příčiny) se vyskytuje druhý nebo třetí den. Pokud byla infekce virová (hepatitida) nebo parazitická (améby, lamblie, škrkavky), může se po několika týdnech objevit průjem. Když je řídká stolice přítomna déle než jeden den a nepřestává, měli byste okamžitě kontaktovat specialistu na infekční onemocnění. Některé patogeny jsou totiž smrtelné.

Běžné příznaky střevních infekcí jsou:

• Bolest křečovité povahy, jejíž trvání je 3-4 minuty. Rezistence provázejí pacienta po celou dobu onemocnění.
• Vyrážka alergického akné, zarudnutí a svědění lidské kůže. To je vážný důvod k volání záchranky, protože otrava toxiny způsobená patogeny může vést k anafylaktickému šoku.
• Nedostatek chuti k jídlu, neustálá žízeň.
• Infekce přispívá k podrážděnosti pacienta, což následně vede k poruchám spánku. Během nočního klidu se totiž tělo snaží bojovat a odstranit všechny škodlivé toxiny z jater.
• Nikdy nekončící řídká stolice vede k dehydrataci pacienta, proto je třeba tento problém léčit zvlášť opatrně.
• Ale zácpa může také nastat, pokud je infekce způsobena červy.
• Jak poznat střevní infekci, pomůže pocit nevolnosti a heterogenní zvracení.
• Oslabení imunitního systému. Jedy a toxiny vedou k poškození všech přirozených bakterií a to může dále vést k anémii (chudokrevnosti).
• Časté bolesti hlavy jsou známkou kvasinkové infekce.
• Skřípání zubů, zejména v noci, je způsobeno parazity v těle pacienta.
• Až 60 procent nervových zakončení je soustředěno v gastrointestinálním traktu. Při stresu a depresi proto často dochází k syndromu dráždivého tračníku, kdy z nervozity dochází k průjmům. Kvůli genetické predispozici je k tomuto onemocnění náchylných až 90 % žen.
• Teplota stoupá na kritickou úroveň.
• Zimnice a bolavé kosti.

Nyní pojďme zjistit, jak se akutní střevní infekce projevuje u dospělých.
Jedná se o typ infekční abnormality a projevuje se ve formě horečky, průjmu s následnou dehydratací. Nejvíce trpí starší lidé a malé děti. Inkubační doba trvá od 6 hodin do 3 dnů. Příznaky této patologie jsou stejné jako u jiných střevních infekcí:

• nevolnost;
• zvracení;
• kolika a břišní křeče;
• vysoká teplota;
• slabost;
• neschopnost.

Pouze vydatná vodnatá stolice je zelená. Pokud má pacient všechny tyto příznaky, musí být naléhavě hospitalizován. Žádný lékař ho nenechá v domácím léčení. Identifikovali jsme všechny příznaky infekce ve střevech a nyní přejdeme k léčbě.

Typy a léčba virových gastrointestinálních onemocnění

Bakterie a viry se šíří jak špinavýma rukama a neumytým jídlem a nádobím, tak kapénkami ve vzduchu. Koneckonců, ovlivňují nejen gastrointestinální trakt, ale také dýchací cesty. Bylo identifikováno asi dvacet modifikací virových infekcí, ale nejběžnější jsou:

Rotavirová infekce. Toto onemocnění tvoří 50 % všech střevních typů a má jiné názvy – žaludeční chřipka nebo rotavirová gastroenteritida. Je akutního charakteru a začíná náhle vysokou horečkou, častým zvracením, žlutým průjmem s krvavým výtokem a ostrými bolestmi břicha. Nemocný je od počátku onemocnění (příznaky se objevují 1.-4. den) až do úplného uzdravení pro zdravou populaci nebezpečný. Je nutná hospitalizace na infekčním oddělení nemocnice. Stojí za zmínku, že rotavirová infekce se vyskytuje s bolestí v krku a výtokem z nosu. Epidemie se vyskytuje v zimě, protože mikroorganismy neztrácejí svou aktivitu při nízkých teplotách. Hlavním zdrojem nákazy jsou školky, školy a místa největší koncentrace lidí.

Co dělat a co užívat při střevní infekci u dospělých může předepsat pouze terapeut, protože při samoléčbě došlo k případům úmrtí v důsledku úplné dehydratace.

Neexistují žádné speciální léky proti rotavirům, proto jsou předepsány následující:

• Antipyretika. Bakterie začnou umírat při 38 stupních, takže nemůžete snížit teplotu, pokud je značka pod touto hodnotou.
• Adsorbční přípravky: „Aktivní uhlí“, „Polyphepan“, „Smecta“, „Attapulgit“.
• Léky k prevenci dehydratace: „Regidron“, „Gastrolit“, „Citroglucosolan“.
• Enzymy: „Mezim-Forte“, „Festal“.
• Antiemetika: Cerucal, Domrid, Domperidon.
• Spazmolytika, která bojují proti bolesti a křečím v břiše: „Papaverin“, „No-shpa“, „Platifillin“.

Enterovirová infekce. Enteroviry existují v přírodě: v půdě, vodě a mohou přežít ve vnějším prostředí déle než měsíc, ale během tepelného zpracování okamžitě umírají. Zdrojem infekce je také infikovaná osoba, která může přenášet patogenní bakterie potřesením špinavé ruky nebo mluvením a kýcháním. Epidemie se objevují v létě a na podzim.

Existuje intrauterinní způsob přenosu infekce z matky na dítě. Pokud těhotná žena měla enterovirus, riziko vrozené infekce u dítěte je velmi vysoké.

Vzhledem k tomu, že se střevní viry šíří po těle krví, onemocnění se zpočátku neprojevuje a může být asymptomatické. Ale poté, co se kromě průjmu, nevolnosti a zvracení, mohou objevit různé formy onemocnění:

• Nosní kongesce, suchý kašel, bolest v krku a rýma.
• „Bostonská horečka“, kdy se od prvního dne objevují červené nebo puchýřkovité puchýře po celém těle a obličeji. Nezpůsobují nepohodlí a druhý den samy zmizí.
• Může se vyskytnout průvodní onemocnění v podobě angíny, zánětu spojivek a faryngitidy.
• Může být postižen nervový systém – encefalitida, obličejový neuritida a meningitida.
• Řezavé bolesti v břiše, časté vodnaté průjmy, zvracení je méně časté.
• Teplota stoupá na 38 stupňů.
• Letargie, slabost, ztráta chuti k jídlu a špatný spánek.

Jak rychle vyléčit enterovirovou střevní infekci

Terapie je stejná, jak jsme naznačili výše, pouze se přidávají antivirotika. Antibiotika jsou předepisována pro sekundární onemocnění spolu s probiotiky (Bifiform, Linex, Polysorb). Po nemoci je nutné užívat eubiotika ještě minimálně týden, aby se obnovila střevní flóra.

Kromě všech léků lékař předepisuje imunomodulátor Cytovir-3. Při bolestivých příznacích (zvracení a průjem) dochází k odplavování všech prospěšných bakterií a mikroprvků, které podporují integrální fungování těla. Imunitní systém se vyčerpává a není schopen bojovat se střevními viry, což může později vést k anémii (chudokrevnosti).

„Tsitovir-3“ je imunomodulátor s antivirovými vlastnostmi a musí být používán od prvního dne onemocnění. Je velmi účinný při prevenci a včasné léčbě chřipky, akutních respiračních infekcí, ARVI, adenovirových a rinovirových infekcí a všech typů střevních onemocnění. Normalizuje a zlepšuje fungování buněčné a humorální imunity. Obsahuje bendazol, který stimuluje tvorbu interferonu. Velkou výhodou domácího léku „Tsitovir-3“ je jeho levná cena ve srovnání se zahraničními analogy. Je také certifikován a schválen Ministerstvem zdravotnictví.

K dispozici v kapslích pro dospělé a ve formě chutného sirupu pro děti, který dětem usnadňuje užívání.

Dieta

Při prvních příznacích střevní infekce byste měli vypít 2-3 sklenice převařené vody, abyste odstranili zbytky jídla ze žaludku. Pokud zvracení nepřestane, musíte ho pít, dokud tekutina nevyjde čirá. První den vynechejte jakékoli jídlo a pijte pouze připravený roztok soli a cukru, aby byla zachována rovnováha voda-sůl, aby nedošlo k dehydrataci.

Když zvracení ustane, můžete přidat lehké pyré. Je přísně zakázáno konzumovat takové produkty, jako jsou:

• Smažená a tučná jídla.
• Fermentované mléčné výrobky a mléko.
• Vejce, ryby a mořské plody.
• Uzené maso a okurky.
• Sladkosti
• Zelenina a ovoce.
• Džusy, kompoty, sycené nápoje.
• Alkohol, zvláště pokud jsou předepsána antibiotika.

Prevence střevních onemocnění

Všechna pravidla jsou jednoduchá a známá, jen vám připomínáme:

• Nepoužívejte cizí hygienické potřeby (ručník, mýdlo, žínku, zubní kartáček).
• V exotických zemích kupujte balenou vodu.
• Po použití toalety a návštěvě veřejných míst si během dne často myjte ruce.
• Tepelně zpracovat vejce, ryby a maso.
• Nerozmrazujte potraviny při pokojové teplotě.
• Vařené jídlo během letní sezóny by mělo být skladováno v chladničce.
• Otevřené mléčné výrobky je nutné spotřebovat do 24 hodin.
• Zeleninu a ovoce omyjte dlouhou dobu tekoucí vodou.
• Vyboulené konzervy okamžitě vyhoďte do odpadkového koše.
• Při plavání ve vodních plochách se snažte zabránit vniknutí vody do krku.

V našem článku jsme podrobně popsali, co dělat se střevní infekcí, její typy, příznaky, patogeny, léčbu a preventivní opatření.

Zánětlivá onemocnění tlustého střeva, kolitida (řec. dvojtečka – tlusté střevo it, to je – zánět) se vyvíjí z mnoha důvodů. Diagnostiku a léčbu kolitidy provádí chirurg koloproktolog.

Příčiny

Mezi příčinné faktory onemocnění:

• Chyby ve výživě: nepravidelné stravování, konzumace kořeněných, těžko stravitelných jídel, zneužívání alkoholu.
• Nesnášenlivost některých potravin.
• Průvodní onemocnění jiných orgánů trávicího systému: žaludek, tenké střevo, slinivka břišní, žlučové cesty.
• Imunologické poruchy – autoimunitní reakce (poškození sliznice vlastními protilátkami)
• Salmonelóza, záškrt a další typy střevních infekcí.
• Tuberkulóza střeva.
• Ischemie, porucha prokrvení střev v důsledku aterosklerózy břišní aorty.
• Nekontrolované užívání laxativ, antibiotik, protizánětlivých léků a dalších léků.
• Některé druhy otrav.
• Mechanické dráždění tlustého střeva v důsledku častých klystýrů.
• Helminthické invaze.
• Nádory tlustého střeva a dalších břišních orgánů.
• Častý psycho-emocionální stres.
• Nedostatek vitamínů, dna, jiné typy metabolických poruch.
• Nemoc z ozáření.

Střevní zánět je tedy způsoben působením infekčních, toxických, potravinových, alergických, metabolických a dalších faktorů. Pod jejich vlivem se vyvíjí plejáda sliznice tlustého střeva.

povrchní (eroze) a hluboký (vředy) vady. Zároveň se zhoršuje vstřebávání vody a narušuje se tvorba stolice v tlustém střevě. Situaci zhoršuje dysbakterióza.

V tlustém střevě žijí laktobacily, bifidobakterie a další zástupci fyziologické mikroflóry. Podílejí se na trávení a také syntetizovat řadu vitamínů B, vitamín K. Kromě toho se ve sliznici tlustého střeva nacházejí lymfatické folikuly. Tyto akumulace lymfoidní tkáně poskytují imunitní ochrana.

Příznaky zánětlivých onemocnění tlustého střeva

V závislosti na tom, která část tlustého střeva je zanícená, existují:

• Cékum je tyflitida.
• Příčný tračník je příčný.
• Sigmoidální tlusté střevo – sigmoiditida.

Je třeba poznamenat, že izolovaný zánět tlustého střeva je v klinické praxi pozorován jen zřídka. V zásadě je tlusté střevo postiženo na velkých plochách. A někdy se zanítí celé tlusté střevo. Pak o tom mluví pankolitida.

Kolitida vyskytují se akutně nebo chronicky. Akutní kolitida má obvykle infekční charakteru, nebo se vyvinou při akutní otravě. Onemocnění začíná difuzní bolestí břicha s převládající lokalizací pod pupkem, v levých dolních úsecích. Bolest zesílí při palpaci břicha. Při palpaci s tenkou břišní stěnou jsou někdy identifikovány křečovité, bolestivé segmenty sigmoidálního tračníku.

Bolest je doprovázena nadýmání, rychlé vypouštění střevních plynů. Charakteristický průjem s vydatným průchodem řídké, páchnoucí stolice. Často je ve stolici zjištěna příměs hlenu a pruhy krve. Dalším charakteristickým příznakem je tenesmus, falešné nutkání k defekaci v důsledku spasmu střevních svalů. Dehydratace, intoxikace, je doprovázena celkovým závažným stavem pacienta. Viditelné sliznice jsou suché, kůže je bledá. Teplota často stoupá a je zaznamenáno opakované zvracení.

Příznaky chronická kolitida ne tak výrazné. Bolestivé bolesti, nadýmání, plynatost, průjem souvisí především s příjmem potravy, fyzickým a emocionálním stresem a exacerbací doprovodných onemocnění. V interiktálním období je bolest mírná nebo chybí. Chronická kolitida je charakterizována střídáním zácpy a průjmu. Možná ztráta hmotnosti, rozvoj nedostatků vitamínů, snížení imunity. I když tyto důsledky nejsou nutné.

Klasifikace

Existuje široká klasifikace zánětlivých patologií tlustého střeva v závislosti na typu poškozujícího faktoru.

1. Infekční. Gastrointestinální trakt pacienta může být postižen mykobakteriemi, salmonelami a shigelami. Objevuje se ohnisko infekčně-zánětlivého procesu, který se šíří stále hlouběji v závislosti na stupni bakteriální proliferace.
2. Nutriční. Pacient jí nekvalitní potraviny nebo potraviny obsahující toxiny, které poškozují stěny tlustého střeva.
3. Toxický exogenní. Z vnějšího prostředí se do trávicího traktu dostávají různé druhy chemikálií a způsobují škody. Patří mezi ně arsen, rtuť, fosfor.
4. Toxický endogenní. Tělo samo produkuje toxiny, které ovlivňují střeva. Například s dnou. Jedná se o metabolickou poruchu se zvýšenou tvorbou urátů.
5. Léčivý. Pacient užívá silné léky. Porušení může spočívat v nesprávně zvoleném dávkování, nedostatku potřeby je užívat, přítomnosti kontraindikací nebo vysokého rizika nežádoucích účinků. Mezi tyto léky patří antibiotika a laxativa.
6. alergický. Imunitní systém prudce reaguje na požitou potravu nebo napadající bakterie. Produkuje protilátky, které vedou k zánětu střevních stěn.
7. mechanický. K poškození střevní stěny dochází v důsledku dlouhodobé zácpy, nesprávného používání klystýru a análního podávání léků.

Pacient může být ovlivněn 1 nebo více škodlivými faktory najednou, což způsobuje zánětlivý proces. Například infekční a lékové faktory mohou současně ovlivnit, pokud pacient užívá nadměrně vysoké dávky antibiotik.

Diagnostika onemocnění tlustého střeva

Komplex diagnostických studií zahrnuje:

• Rentgenový průzkum břišních orgánů.
• Irrigoskopie, rentgen s retrográdním (přes anus) plněním kontrastní látkou.
• Endoskopie – kolonoskopie, sigmoidoskopie.
• CT vyšetření břišních orgánů.
• Krevní testy – obecné, biochemie, imunodiagnostika.
• Testy stolice – koprogram, na skrytou krev.

Kromě obecných analýz jsou vyžadovány specifické studie. Pomohou určit přesnou diagnózu:

• mikro a makroskopie stolice;
• bakteriální kultura k detekci přesného typu infekce, stejně jako antibiotika, která jsou na ni citlivá;
• biopsie při kolonoskopii s následným histologickým posouzením stavu tkáně;
• fibrogastroduodenoscopy – instrumentální vyšetření jícnu a žaludku pro diferenciální diagnostiku s jinými patologiemi;
• Ultrazvuk břišních orgánů pro diferenciální diagnostiku zánětů slinivky břišní, sleziny a dalších částí střeva.

Mnoho symptomů a výsledků laboratorních a instrumentálních testů je podobných pro různé patologie břišních orgánů a celého gastrointestinálního traktu. Pro stanovení přesné diagnózy je proto důležité provést několik testů najednou.

Léčba zánětlivého onemocnění střev

Léčba akutní kolitida způsobená střevní infekcí se provádí pouze na infekčním oddělení nemocnice. U takových pacientů jsou indikována antibiotika a fyziologické roztoky pro náhradu plazmy.

Exacerbace chronické kolitidy je indikací k hospitalizaci v neinfekčním zdravotnickém zařízení. V závislosti na příčinách onemocnění, závažnosti zánětlivého procesu, symptomech, skupinách léků jsou předepsány:

• Deriváty kyseliny 5-aminosalicylové.
• Trávicí enzymy.
• Obalové prostředky.
• Probiotika, eubiotika.
• Antispasmodika.
• Protiprůjmové léky.
• Antihelmintika.
• Vitamíny, imunostimulanty, obecné posilující léky.

Léčba se provádí na pozadí šetrná dieta s výjimkou hrubých jídel, kořeněných, tučných jídel, koření, uzeného masa (tabulka č. 3 nebo 4 podle Pevznera).

Po odeznění zánětlivého procesu ve fázi remise lze v léčbě pokračovat ambulantně. V této době je spolu s léky předepsán průběh fyzických procedur. Zahrnuje magnetoterapii, diadynamickou terapii, elektroforézu, parafinovou léčbu a další metody. Pacientům s chronickou kolitidou v remisi je doporučováno zlepšení zdravotního stavu v balneoprovozech.

Chronická forma zánětlivých patologií tlustého střeva se léčí ambulantně. Pokud dojde k exacerbaci, je indikována hospitalizace. Používají integrovaný přístup, který zahrnuje různé techniky.

1. Specifická dieta. Z jídelníčku jsou vyloučena tučná, kořeněná, smažená, uzená a nadměrně slaná jídla. Je zakázáno požívat alkohol, mléčné výrobky, luštěniny a zelí. Tím se zabrání zvýšené tvorbě plynu.
2. Antibakteriální terapie. Léky jsou předepisovány v krátkých kursech, které jsou distribuovány pouze prostřednictvím gastrointestinálního traktu. Antibiotika jsou indikována při déletrvající zácpě a střevní obstrukci, v důsledku čehož se začíná množit patogenní mikroflóra.
3. Adstringenty a antiseptika ve formě rektálních čípků. Přípravky na bázi xeroformu nebo oxidu zinečnatého zabraňují bolesti.
4. hydrokolonoterapie. Metoda pro odstranění zácpy. Postup se provádí promytím střev vodou pomocí speciálního zařízení.
5. Anticholinergika. Indikováno pro těžké křeče (k uvolnění svalové tkáně).
6. Enterosorbenty. U střevních zánětů jsou předepsány k odstranění plynatosti a také k odstranění toxinů.
7. Probiotika, eubiotika. Používá se při narušení rovnováhy mikroflóry.

Dále je indikována léčba sanatoriem, zvláště pokud se zánět stává chronickým procesem.

Prevence

Aby se zabránilo zánětu nebo přechodu chronické formy do období exacerbace, doporučují se následující preventivní opatření:

• diety;
• včasná léčba gastrointestinální patologie;
• preventivní vyšetření proktologem u rizikových pacientů;
• odstranění zvýšeného psycho-emocionálního stresu, stresu, který může způsobit střevní aktivitu.

Použití metod prevence zcela neodstraní riziko vzniku zánětlivého procesu, ale výrazně jej sníží.

Předpověď

Při včasné léčbě je prognóza příznivá. K těžkým komplikacím a riziku úmrtí dochází pouze v případě úplného nedostatku léčby a nedodržování doporučení lékaře. Proto je důležité používat dietu, medikamentózní terapii a fyzikální terapii. Pak lze nemoc udržet pod kontrolou a zůstat dlouhodobě v remisi.