Ruptura močového měchýře u psa 2 klinické případy

Hromadění moči v břiše, retroperitoneu nebo podkožní tkáni hráze a stehen je nejčastěji důsledkem tupého nebo penetrujícího poranění břicha nebo pánve. Výskyt poranění močových cest u malých zvířat nebyl v poslední době stanoven. Studie z roku 1975 uvádí poranění močových cest u 15 z 600 (2,5 %) dopravních nehod. Ve studii z roku 1982, která zahrnovala 100 po sobě jdoucích případů psů s poraněním pánve, bylo u 39 psů (39 %) diagnostikováno související poranění močových cest. Mezi poranění močových cest patřila ruptura močového měchýře (7 %), ruptura močové trubice (5 %), avulze močovodu (4 %), strangulace močového měchýře (5 %), hydroureter nebo hydronefróza (3 %) a narušení výstelky močového měchýře nebo trombus (15 %). Chirurgický zákrok byl nutný u 16 z 39 (41 %) psů, u kterých bylo diagnostikováno poranění močových cest v důsledku poranění močových cest v břiše. Poranění močových cest nebylo klinicky patrné u jedné třetiny těchto psů.

Ledviny a močovod jsou anatomicky umístěny v retroperitoneálním prostoru, odděleně od peritoneální dutiny. Pokud retroperitoneální prostor není narušen traumatem, může únik moči z ledviny nebo močovodu vést k hromadění moči pouze v retroperitoneálním prostoru bez jakékoli komunikace s peritoneální dutinou. Hromadění tekutiny pouze v retroperitoneálním prostoru může představovat obtíže při počáteční diagnóze na základě klinického vyšetření. Přítomnost moči v peritoneální dutině a retroperitoneu často vede ke zpoždění nástupu klinických příznaků spojených s urémií a peritonitidou. Klinické příznaky mohou být nenápadné a lze je připsat onemocněním různých orgánových systémů. Je důležité si všimnout držení těla pacienta, chuti k jídlu a schopnosti močit. Pacienti s jednostranným poraněním ledvin nebo uretry, rupturou močového měchýře nebo částečným poraněním uretry však mohou vykazovat normální močení s hematurií nebo bez ní. Při absenci úplné ruptury uretry je močení obvykle pozorováno. Dysurie, strangurie a anurie jsou nejčastěji pozorovanými klinickými příznaky systematicky spojovanými s traumatem močových cest.

Kompletní a důkladné klinické vyšetření pacienta je nezbytné. Břicho by mělo být pečlivě prohmatáno, pokud jsou svalové struktury břišní stěny neporušené – vnější otok může naznačovat přítomnost kýly. Častým příznakem je citlivost břicha, která může bránit hluboké vnitřní palpaci břišních orgánů, včetně ledvin a močového měchýře. Je důležité si uvědomit, že přítomnost hmatatelného močového měchýře neznamená, že došlo k poranění močových cest. Podkožní tkáně břicha, hráze a stehen by měly být vyšetřeny na hematomy nebo otoky. Únik moči do podkožních tkání může vést k intenzivní zánětlivé reakci. Zvýšení tělesné teploty může být důsledkem podkožního zánětu, peritonitidy nebo sepse.

Přítomnost moči v peritoneální dutině má závažné metabolické důsledky, ale obvykle není spojena s bakteriální peritonitidou. Moč se nepovažuje za adjuvantní látku při peritonitidě. Chemická peritonitida způsobená přítomností moči je minimální. Moč může zůstat v peritoneu měsíce, aniž by způsobila podráždění, za předpokladu, že je sterilní. Analýza vzorku peritoneální tekutiny je důležitá pro stanovení definitivní diagnózy přítomnosti moči v peritoneální dutině.

Zvýšené koncentrace močovinového dusíku a kreatininu v krvi a zvýšené intraperitoneální koncentrace draslíku způsobují neakutní peritonitidu v důsledku hyperosmolarity moči. Močovina je relativně malá molekula a je schopna procházet peritoneální membránou a znovu se dostat do oběhu, ale sérový močovinový dusík stoupá, když se moč hromadí v peritoneu. Kreatinin je však větší molekula a nemůže účinně procházet peritoneální membránou a je zadržován v peritoneu po výrazně delší dobu. V důsledku toho sérový kreatinin nestoupá tak rychle jako sérový močovinový dusík v reakci na hromadění moči v peritoneu. Definitivní diagnózu intraperitoneální moči lze stanovit, když koncentrace kreatininu ve vzorku břišní tekutiny překročí koncentraci v periferní krvi. Sériové monitorování koncentrací močovinového dusíku, kreatininu a draslíku v séru u pacientů s podezřením na únik močových cest není validní ani definitivní diagnostickou metodou – tyto hodnoty mohou být zvýšené v případech traumatu, selhání ledvin, hypovolemického šoku, dehydratace a obstrukce močových cest.

Okamžitý chirurgický zákrok je kontraindikován u pacientů, u kterých byla diagnostikována přítomnost moči v břišní dutině – dehydratace, azotémie a hyperkalemie činí pacienta metabolicky a hemodynamicky nestabilním pro celkovou anestezii a radikální léčbu. Uremičtí pacienti jsou obzvláště citliví na účinky většiny anestetik, analgetik a sedativ. U hyperkalemických pacientů je možná bradykardie a idioventrikulární rytmy.

Ačkoli oprava místa úniku moči není považována za nouzový zákrok, odtok moči z peritoneální dutiny je považován za nouzový stav.

Nápravy dehydratace, azotémie a elektrolytové nerovnováhy lze dosáhnout agresivním podáváním vhodné fluidní terapie. Fyziologický roztok rychle koriguje hyponatrémii, hypochlorémii a hyperkalemii spojenou s přítomností moči v peritoneální dutině během tvorby a vylučování moči. Rychlost podávání tekutin by měla být vypočítána tak, aby se dehydratace korigovala během prvních 4 až 6 hodin a aby se dosáhlo 2 až 5násobku udržovací rychlosti. Jakmile je pacient stabilizován, je třeba zjistit odtok moči z peritoneální dutiny. Přesné místo úniku moči je obvykle neznámé, dokud se neprovedou radiografické kontrastní vyšetření. Retrospektivní studie poranění močových cest u psů a koček ukázaly, že močový měchýř je nejčastějším místem úniku po tupém poranění břicha a poranění pánve. Navzdory ruptuře stěny močového měchýře se moč v močovém měchýři často hromadí. Zavedení močového měchýře do močového měchýře může pomoci udržet močový měchýř v dekomprimovaném stavu a může snížit tok moči do peritonea. Komerčně dostupné katétry pro perkutánní peritoneální dialýzu lze asepticky zavést ventrální břišní stěnou do peritonea, aby se zajistil kontinuální odtok moči. Vícenásobné fenestrace peritoneálních dialyzačních katétrů zabraňují obstrukci a zajišťují účinnější odtok tekutiny z pobřišnice. Pokud dialyzační katétr není k dispozici, lze do pobřišnice chirurgicky zavést Fogartyho katétr, aby se zajistila kontinuální drenáž tekutiny. Ventrální část břicha se asepticky připraví od pupku k stydké kosti a laterálně k bočním záhybům. U těchto pacientů je třeba se vyhnout celkové anestezii, ale je indikována narkotická analgezie. Kromě toho se lokální anestetikum injektuje do kůže, podkožních tkání a tělesné stěny ve vzdálenosti 2–3 cm kaudálně od pupku na středové čáře břicha.

Jakmile je pacient rehydratován a stabilizován, provede se diagnostická rentgenová snímky k určení místa úniku moči. Prosté rentgenové snímky břicha mohou naznačovat poranění močových cest, ale zřídka jsou diagnostické. Změny retroperitoneálního vzhledu, včetně dilatace, zvýšené hustoty a vláknitosti, se ukázaly jako nejkonzistentnější nálezy na prosté rentgenové snímky s poraněním močových cest. Pro určení specifického místa úniku moči jsou indikována kontrastní rentgenová vyšetření. Vzhledem k častějším hlášením poranění dolních močových cest se obvykle nejprve získá pozitivní kontrast močové trubice a močového měchýře. Vyšetření horních močových cest vyžaduje intravenózní podání kontrastní látky – exkretorní urografie je obvykle kontraindikována u pacientů s dehydratací nebo azotemií, protože může vést k nediagnostickému vyšetření nebo poranění ledvin. Průnik kontrastní látky do pobřišnice, retroperitonea nebo podkožních tkání pozitivně definuje defekt.

Primární účinná léčba je založena na lokalizaci poranění močových cest. Celkové anestezie a chirurgické opravy lze obvykle dosáhnout u pacientů s adekvátní odpovědí na aktivní medikamentózní stabilizaci po dobu 24 až 48 hodin. Defekt močového měchýře se ošetří a uzavře jedno- nebo dvouvrstvým apozičním nebo everzním stehem. Doporučuje se test těsnosti močového měchýře k určení přítomnosti dalších defektů instilací sterilního fyziologického roztoku. Pokud je narušeno prokrvení močového měchýře nebo pokud je přítomen významný tkáňový hematom, může být linie stehu zesílena serózní záplatou z přilehlého tenkého střeva a pooperační dekomprese močového měchýře může být udržována uretrálním katétrem.

Neúplné ruptury uretry (i velké) se mohou zahojit bez chirurgického zákroku, za předpokladu, že slizniční proužek uretry zůstane neporušený a moč je odváděna. Intrauretrální katétr by měl zůstat zaveden po dobu nejméně 3 týdnů. Obvykle se vyvinou striktury.

Léčba kompletní transekce uretry spočívá v resekci poškozené tkáně a anastomóze, aby se zabránilo tvorbě striktur. Intrapelvická poranění uretry mohou vyžadovat pánevní osteotomii k opravě. Oprava osteotomií obvykle zahrnuje použití drátů. Neúplné srůstání kosti bylo pozorováno 4 měsíce po pánevní osteotomii, což naznačuje, že může dojít k prodlouženému hojení. Přítomnost intrauretrálního katétru usnadňuje identifikaci lumen uretry a bylo naznačeno, že výsledky uretální anastomózy jsou významně zlepšeny přítomností katétru během operace. Přímé (prostřednictvím cystotomie) a retrográdní zavedení uretrálního katétru může pomoci definovat konce uretry v případech kompletní transekce. Traumatizované okraje uretry se (minimálně) vyříznou a primární oprava se provádí pomocí přerušeného vstřebatelného monofilního stehu 4-0 nebo 5-0. Zvětšení chirurgickou lupou může usnadnit šití. Je důležité provést dostatečnou disekci, aby se zabránilo napětí na anastomózu, protože napětí podporuje tvorbu striktur. Pooperační derivace moči může pokračovat ponecháním katétru použitého při opravě po dobu 1 až 2 týdnů, ačkoli není jasné, zda to zabraňuje vzniku striktury, nebo ji podporuje. Striktura močové trubice je nejčastější komplikací poranění močové trubice. Přítomnost striktury ne vždy vede k obstrukci. Pro pacienta však jistě existuje větší riziko obstrukce, pokud striktura progreduje nebo se tvoří kameny.

Traumatické poranění močové trubice často vede k nefroureterektomii u pacientů s normální funkcí kontralaterálních ledvin. Rozhodnutí o odstranění ledviny a močové trubice je často ovlivněno finančními a humanitárními aspekty ve snaze eliminovat mnoho potenciálních komplikací spojených s primárními opravnými postupy. Ureterální anastomóza (ureteroureterostomie) je preferovanou metodou pro poranění proximálního ureteru. Tento postup je však extrémně obtížný a neměl by se provádět bez zvětšení (lupy nebo operačního mikroskopu). Navzdory přesné a atraumatické manipulaci s tkání může být míra komplikací, včetně striktury, dehiscence a okluze, vysoká. Konce ureteru mají široké, zaoblené okraje a anastomóza se provádí přerušovanými vstřebatelnými stehy z materiálu 5-0 nebo menšího. Pro vyrovnání anastomické oblasti může být umístěn ureterální stent, který poskytne tvar, kolem kterého se močovod může zahojit a zabránit úniku moči. Pokud je problém s napětím stehové linie, lze ledvinu mobilizovat a pouzdro přišít k bederní fascii v místě kaudálně od ledvinové jamky (renální sestup). Pokud močovod není dostatečně dlouhý, aby dosáhl močového měchýře, ale je dostatečně dlouhý, aby překročil střední čáru bez napětí, je další možností opravy poranění proximálního močovodu transureteroureterostomie. Při tomto postupu je zbývající proximální segment močovodu provlečen střední linií a anastomózován s ledvinovou pánvičkou nebo močovodem na kontralaterální straně (anastomóza konec-strana) vstřebatelným stehem 5-0 nebo menším. Replantace močovodu, který byl vytržen z ledvinové pánvičky, je technicky náročná operace a často zahrnuje značné poškození tkáně. Nefroureterektomie je zvažována vzhledem ke složitosti tohoto typu poranění s normální funkcí kontralaterálních ledvin. Léčba poranění distální třetiny močovodu se obvykle provádí neoureterocytoneostomií. Močovod se reimplantuje do močového měchýře kdekoli podél dorzální nebo apikální strany močového měchýře, aby se uvolnilo napětí. Pro další snížení napětí lze použít také techniku zvanou spouštění ledvin nebo „zvedání“ bederních svalů. Technika „zvedání“ bederního svalu je založena na skutečnosti, že protažení močového měchýře neovlivňuje funkci a poskytuje 3-5 cm délky močovodu. Trakce se používá k posunutí močového měchýře kraniálním směrem a dorzální povrch močového měchýře se poté přišije k šlaše bederního svalu. V případech rozsáhlého poškození středního nebo distální třetího segmentu, které vede k defektu močovodu, který nelze srostnout, lze zvážit opětovné připojení močovodu a „elevaci“ bederního svalu. Laloky močového měchýře, jako je Boariho lalok, se nejčastěji používají s elevací psoas k léčbě defektů střední části močovodu a nabízejí možné prodloužení délky močovodu o 15 cm.

Pokud z nějakého důvodu močový měchýř praskne, moč se hromadí v dutině břišní. Částečná moč se vstřebává zpět do krve a hromadí se močové toxiny s rozvojem obrazu selhání ledvin. Moč dráždí serózní membránu břišních orgánů a dochází k zánětu – močové peritonitidě.

Obvykle k prasknutí močového měchýře dochází v důsledku těžkého traumatu, nárazu autem nebo pádu z výšky. Někdy dojde k prasknutí po delším ucpání močových cest kameny.

Podezření na prasknutí močového měchýře může být obtížné, pokud neexistuje zjevná příčina a tvorba moči je přirozeně zachována. Dva takové případy jsou popsány níže.

Klinický případ ruptury močového měchýře u starého psa

Pes, smíšené plemeno, 13 let, přezdívka Tuzik.

Anamnéza: kámen v močovém měchýři operace k odstranění kamene nebyla provedena pro těžké srdeční selhání a vysoké chirurgické riziko.

Jednoho dne byl pes na procházce a hrál si (jak to dokáže starý pes se srdečním selháním) s jinými psy, které znal. V určitém okamžiku pes zaječel a bylo jasné, že se pes bojí a má bolesti. Ale po pár minutách bolest odezněla a pes pokračoval ve svém normálním životě.

Během následujících dnů se celkový stav začal postupně zhoršovat a testy odhalily zvýšení urey a kreatininu v krvi. Bylo podezření na selhání ledvin. Zároveň bylo zachováno přirozené vylučování moči a navíc podle testů se ukázalo, že funkce ledvin je více než 30% (na starého psa je to velká postava, se kterou se dá klidně žít) , a to neodpovídá klinickému obrazu selhání ledvin.

Během dalších studií – ultrazvuk a rentgen byla potvrzena přítomnost kamene v močovém měchýři a v dutině břišní bylo nalezeno malé množství volné tekutiny – může to být způsobeno zánětlivými procesy, selháním jater, selháním ledvin, srdce selhání, prasknutí močového měchýře .

Protože klinický obraz neposkytoval jasnou diagnózu, bylo rozhodnuto provést opakovaný ultrazvuk močového měchýře se zavedením fyziologického roztoku do dutiny močového měchýře katetrem. Studie odhalila únik tekutiny do dutiny břišní malým otvorem, který se vytvořil v místě proleženiny (atrofie tkáně pod tlakem) pod kamenem, který dlouho tlačil na stěnu močového měchýře.

Byla provedena nouzová operace. Díra močového měchýře potvrzena. Byl otevřen močový měchýř, kámen byl odstraněn a byla provedena pečlivá sutura.

Pes operaci dobře snášel a hned druhý den prokázal dobrou chuť k jídlu. Život šel dál a léčba srdeční podpory pokračovala.

Klinický případ ruptury močového měchýře u mladého psa

Pes, labrador, 6 měsíců, přezdívka Boy.

Mladý zdravý pes. Vyděsil se z vysavače, prudce sebou trhl a zaječel.

V následujících dnech dochází ke stále většímu zhoršování celkového stavu.

Při vyšetření krevní testy prokázaly zvýšenou ureu a kreatinin (známky selhání ledvin), rentgen prokázal známky rozsáhlého zánětu v dutině břišní, ultrazvuk ukázal volnou tekutinu v dutině břišní. Při katetrizaci močového měchýře se uvolnilo malé množství moči, ale když byl fyziologický roztok napumpován do močového měchýře katetrem, tekutina se dostala do dutiny břišní.

Diagnóza ruptury močového měchýře.

Zvláštností případu je, že k prasknutí močového měchýře došlo u mladého psa a téměř z ničeho nic.

Během operace se zjistilo, že močový měchýř byl velmi silně natržen, téměř praskl po patrech.

Bohužel kvůli velmi vážnému stavu pes operaci nepřežil a zemřel.

Důležité je, že v obou popsaných případech k ruptuře močového měchýře došlo v běžném každodenním prostředí a ve druhém případě obecně u mladého psa, který neměl žádné patologie.

Důležité také je, že starý pes přes všechny své stařecké patologie podstoupil operaci a dále žil.