Pododermatitida u psů: léčba – bulka na psí tlapce | Royal Canin Veterinary Academy

Dr. Marcella je diplomatkou American College of Veterinary Dermatology a profesorkou na Floridské univerzitě v USA. Působila jako spolueditor Journal of Veterinary Dermatology a je členkou pracovní skupiny pro psí atopickou dermatitidu. Byla také spolueditorkou aktuálního dermatologického manuálu BSAVA.

Na první pohled se zdá, že psi s nemocemi tlapek vedou normální život a snadno se léčí. Pokud si však nedáte pozor, můžete narazit na různé potíže. Rosanna Marcella popisuje své osobní zkušenosti s léčbou těchto nemocí, které mohou být někdy klinicky překvapivě složité, a poskytuje užitečné rady ohledně diagnózy a léčby.

Pododermatitida u psů může být primární nebo sekundární a lékař musí přijmout logický přístup, aby určil základní příčinu.

Při stanovení diagnózy je důležité určit distribuci a typ primárních lézí.
Mezi možné příčiny pododermatitidy je třeba vždy myslet na roztoče rodu Demodex.

Některé stavy způsobující pododermatitidu postihují nejen ochlupenou kůži, ale i drápy, což může pomoci v diferenciální diagnostice primárního onemocnění.

úvod

Pododermatitida u psů je ve veterinární dermatologii velmi častá a může být způsobena mnoha různými příčinami, proto je důležité dodržovat logický a konzistentní diagnostický přístup k identifikaci primárního onemocnění, které ji způsobuje. Se správnou diagnózou bude terapie jednodušší a cílenější. Jak už to ale v dermatologii bývá, bez ohledu na základní příčinu, klinický obraz je často komplikován sekundárními infekcemi a chronickými kožními lézemi, takže je vždy důležité vzít v úvahu primární, sekundární a přispívající faktory pro rozvoj pododermatitidy (Tabulka 1).

Ačkoli primární příčina pododermatitidy může být svědivá nebo nesvědivá, je často doprovázena sekundární infekcí, která způsobuje svědění, takže je často jednou z hlavních stížností na pododermatitidu u psů. Z tohoto důvodu je důležité po léčbě všech přidružených infekcí znovu vyšetřit, aby bylo možné posoudit míru svědění a účinně identifikovat základní onemocnění.

Tabulka 1. Příčiny pododermatitidy.

Jak jsou léze distribuovány?

Nejčastěji je pododermatitida způsobena stavy, které přímo ovlivňují nohy, i když mnohé se mohou rozšířit i do jiných oblastí těla. Proto je při klinickém vyšetření důležité určit, jak jsou postižené oblasti distribuovány. To umožňuje lékaři správně seřadit diferencované diagnózy podle jejich pravděpodobnosti.

Některá onemocnění postihují všechna čtyři chodidla, jiná, alespoň zpočátku, pouze přední nohy. Příkladem první je kontaktní alergie, příkladem druhé je atopická dermatitida, která obvykle začíná na předních tlapkách a poté se šíří do všech čtyř končetin. Alergie na bleší kousnutí na druhé straně obvykle postihuje nejprve zadní nohy.

Jak vypadají primární léze?

Je důležité znát souvislost různých typů primárních lézí (např. papuly, pustuly, buly) s určitými onemocněními. Například kontaktní dermatitida je doprovázena primární papulární vyrážkou, takže pokud máte kontaktní alergii na koberec nebo trávu, můžete očekávat svědivé papuly na palmární a plantární straně všech čtyř tlapek (1). Často jsou postiženy i další oblasti v kontaktu s alergenem: tlama, hráze, břišní stěna (obrázky 1 a 2). Příkladem primární pustulární léze může být pemphigus foliaceus.

Obrázek 1. Typickým klinickým projevem kontaktní alergie na koberec nebo trávu jsou svědivé papuly na plantární straně všech čtyř tlapek.

Obrázek 2. Další postižená místa v kontaktu s alergenem – tlama (A) a břišní stěna (b).

Vzhledem k tomu, že pustuly se snadno poškodí, v mnoha případech se tam, kde vysychají, tvoří krusty (obrázek 3). Pemphigus foliaceus u psů obvykle postihuje obličej (klinicky se projevuje tzv. „motýlkem“: léze periorbitální oblasti, hřbetu nosu a nosu samotného) a vnitřní povrch uší (2). Na polštářcích tlapek se mohou nacházet vrstvy zaschlých pustul (obrázek 4), zejména kolem okrajů.

Obrázek 3. Pemphigus foliaceus u psa. Protože se pustuly snadno poškodí, v mnoha případech se tvoří krusty (zbytky zaschlých pustul).

Obrázek 4. Na polštářcích tlapek psa s pemphigus foliaceus jsou patrné vrstvy zaschlých pustul.

Další extrémně důležitou základní příčinou pododermatitidy je infekce roztočem Demodex. Demodektický svrab by měl být vždy zahrnut do diferenciální diagnózy pododermatitidy u psů (3), protože toto onemocnění se může projevovat v různých formách. Může začít zarudnutím a svěděním a může vypadat velmi podobně jako alergické léze na nohou; V mnoha případech se u psů také objeví svědění obličeje a tento stav může být mylně klasifikován jako alergie. (obrázek 5). Při jakémkoliv svědění na nohou je proto nutné provést seškrab na Demodex spp. a teprve při negativním výsledku diagnostikovat alergii a zahájit terapii např. glukokortikoidy nebo oklacitinibem.

Obrázek 5. Svrab způsobený roztoči Demodex u psa. V mnoha případech se u psů objeví svědění v oblasti tlamy, stav, který lze snadno zaměnit s alergií.

Komedony jsou dalším projevem demodikózy (obrázek 6); mají charakteristickou šedou barvu v důsledku ucpání vlasových folikulů velkým množstvím roztočů. Pokud jsou nalezeny, měli byste vždy seškrábnout kůži, i když je končetina příliš oteklá a bolestivá (obrázek 7), lze k doložení diagnózy použít vytrhané chloupky. Je třeba si uvědomit, že diagnostická citlivost bude nižší než u seškrabů. Folikulitida způsobuje ztrátu srsti u většiny (ale ne u všech) postižených psů. Zajímavé je, že u dlouhosrstých plemen, jako je jorkšírský teriér a maltézák, se alopecie nevyvíjí tak často jako u krátkosrstých plemen.

Obrázek 6. Na polštářcích tlapek psa s pemphigus foliaceus jsou patrné vrstvy zaschlých pustul.

Obrázek 7. V některých případech je demodikóza u psů doprovázena extrémně bolestivými interdigitálními lézemi.

Co ještě pomáhá s diagnózou?

Při zvažování jiných příčin pododermatitidy je důležité si uvědomit, že ne všechna onemocnění postihují pokožku hlavy a polštářky tlapek. Například u atopické dermatitidy je postižena pouze pokožka hlavy, ale u autoimunitních onemocnění, včetně pemphigus foliaceus, mohou být postiženy i tlapky a mohou se tvořit krusty a hyperkeratóza. Spektrum diferenciální diagnostiky pododermatitidy a hyperkeratózy je velmi široké.

Jedním z nejdůležitějších onemocnění je povrchová nekrolytická dermatitida (SND), která postihuje polštářky tlapek a další oblasti těla, jako jsou genitálie a labiální komisury. (obrázky 8 a 9) (4). Jedná se o onemocnění starších zvířat spojené s metabolickými poruchami a nedostatkem aminokyselin. Polštářky tlapek u tohoto onemocnění popraskají, což se liší od vzhledu zaschlých vrstev pustul v pemfigu. Vzhled lézí, rozdíly v distribuci lézí a věk pacienta pomáhají lékaři seřadit diagnózy a vybrat mezi exfoliativním pemfigem a PND tu pravděpodobnější.

Obrázek 8. Pes s povrchovou nekrolytickou dermatitidou. Při této nemoci praskají polštářky tlapek, které se vzhledově liší od vysušených vrstev pustul v pemfigu.

U obou onemocnění se diagnóza stanoví kožní biopsií. Je důležité zdůraznit, že konečná diagnóza je založena na výsledcích biopsie, nikoli pouze na klinickém pozorování, protože léčba těchto onemocnění je zcela odlišná. Charakteristickými rysy pemphigus foliaceus jsou přítomnost akantolytických buněk a povrchových pustul, zatímco PND je charakterizována parakeratózou, spongiózou a hyperplazií bazocelulární vrstvy epidermis („červeno-bílo-modré“ vrstvy). Standardní léčbou pemfigu jsou glukokortikoidy a další imunosupresiva, zatímco u PND jsou glukokortikoidy obvykle kontraindikovány, protože mnoho postižených psů má také diabetes nebo hraniční prediabetes. V těchto případech je důležité vyšetřit základní metabolické onemocnění a zavést vhodnou dietní terapii s aminokyselinami, zinkem a esenciálními mastnými kyselinami.

Obrázek 9. Povrchová nekrolytická dermatitida může také postihnout komisury rtů v dutině ústní. (A) a genitálie (B).

Je důležité zdůraznit, že přítomnost akantolytických buněk, která je tradičně považována za známku pemfigu, může být způsobena i jinými onemocněními, jako jsou kontaktní alergie a dermatofytóza. Při jakémkoli onemocnění doprovázeném těžkým neutrofilním zánětlivým infiltrátem se může vyvinout akantolýza v důsledku proteolytického působení aktivních neutrofilů. Protože některé případy trichofytózy (infekce houbami rodu Trychophyton) mohou klinicky připomínat pemphigus foliaceus (obrázek 10), je důležité je brát jako diferenciální diagnózu; Nesprávná diagnóza dermatofytózy jako pemfigu může vést k nepříznivým klinickým následkům, protože dermatofytóza není léčena glukokortikoidy. Tito pacienti vyžadují systémovou antimykotickou terapii po mnoho měsíců, obvykle itrakonazolem (5 mg/kg perorálně každých 24 hodin), protože se koncentruje v keratinu a poskytuje reziduální aktivitu po ukončení terapie. Terbinafin (20 mg/kg perorálně každých 12 hodin) je také vynikající volbou díky svým keratinofilním vlastnostem a schopnosti dlouhodobě setrvávat v keratinu.

Obrázek 10. V některých případech může infekce houbami Trychophyton způsobit závažné léze, které se klinicky velmi podobají pemphigus foliaceus.

“Distribuce a výskyt lézí, stejně jako přítomnost nebo nepřítomnost svědění, spolehlivě indikuje možnou primární příčinu onemocnění.”

Jaká další onemocnění mohou postihnout nohy?

Mezi další onemocnění postihující nohy patří syndromy jako vaskulitida a multiformní erytém. Vaskulitida je hypersenzitivní reakce typu III, která může být způsobena řadou příčin a různými antigenními podněty (5). Imunitní komplexy mohou být umístěny na nohou a uších, stejně jako v jiných oblastech těla. Reakce může být vyvolána léky, vakcínami nebo infekcemi, jako jsou ty, které přenášejí klíšťata. Typickými projevy chodidel jsou vředy ve středu polštářků chodidel. (obrázek 11)různých velikostí v závislosti na závažnosti a průměru postižených cév. Diagnostika je založena na klinických projevech a bioptických nálezech časných lézí. Je důležité, aby váš lékař identifikoval a léčil (pokud je to možné) základní příčinu. V řadě těchto případů je nutné předepisovat glukokortikoidy v imunosupresivních dávkách v kombinaci s pentoxifylinem a u některých pacientů je možné imunologickou reakci zcela zastavit až po dlouhodobé léčbě.

Erythema multiforme by měl být také zařazen do kategorie imunitně podmíněných onemocnění, která mohou způsobit pododermatitidu. Jedná se o klinický syndrom, nikoli o samostatnou diagnózu, takže k jeho úspěšné léčbě musí lékař identifikovat onemocnění způsobující tento syndrom. Klasicky se projevuje jako erytematózní makuly s bledou centrální oblastí (obrázek 12). Lze je nalézt na mnoha místech těla, včetně chodidel. Je důležité provést důkladnou anamnézu užívaných léků a podaných vakcín, protože i dříve dobře tolerované léky mohou způsobit tento typ kožní reakce. Konečná diagnóza se stanoví biopsií k identifikaci jednotlivých apoptotických buněk. Obvykle je předepsána imunosupresivní léčba a pokusí se odstranit příčinu erytému.

Obrázek 11. Vaskulitida se typicky objevuje na chodidlech jako vředy ve středu polštářku chodidla.

Obrázek 12. Klasické léze erythema multiforme zahrnují erytematózní makuly se světlou centrální oblastí; mohou postihnout mnoho oblastí těla, včetně chodidel.