Odborná vědecká a praktická publikace pro veterinární lékaře a studenty veterinárních vysokých škol.

Alergická bronchitida (AB) neboli bronchiální astma u koček je chronické respirační onemocnění obstrukčního typu a alergické povahy, eozinofilní zánět dolních cest dýchacích. Dlouhodobý imunitně zprostředkovaný zánět, nekomplikovaný infekcemi a invazemi, vede k nadměrné tvorbě hlenu, epiteliální hyperplazii a kontrakci hladkého svalstva dýchacích cest. Postupem času zánět mění dýchací cesty, což vede ke zmenšení lumen průdušek, jejich obstrukcím a rozvoji kašle. V nejzávažnějších případech může dojít k obstrukci hlavního průdušku, což povede k atelektáze plicního laloku.
AB je tedy kombinací následujících faktorů: hyperprodukce bronchiálního hlenu, koncentrické (směrem dovnitř) ztluštění průdušek, epizodický bronchospasmus. Zdůrazňujeme, že AB nebo astma se nerovná bronchospasmu: bronchospasmus by měl být považován pouze za periodicky se projevující složku tohoto komplexu symptomů.
AB je příkladem hypersenzitivní reakce typu I. Dendritické buňky (fagocyty) v bronchiálním epitelu se setkávají s inhalovaným antigenem, migrují do regionální lymfoidní tkáně a prezentují antigen naivní T buňce. T buňka se poté diferencuje na Th2 buňku, která je zodpovědná za stimulaci humorální imunitní odpovědi a indukuje B buňky k přepnutí na produkci antigenně specifických protilátek IgE. Účinkem je senzibilizace – v krevním řečišti se nachází velké množství IgE a, co je důležitější, se váže na receptory Fcε na povrchu cirkulujících bazofilů a tkáňových mastocytů. Opakovaná stimulace Th2 odpovědi indukovaná aeroalergeny vede k produkci mnoha cytokinů (zejména interleukinů a leukotrienů), které způsobují patologické změny v dýchacích cestách (zánět, hyperreaktivita, alespoň částečně reverzibilní omezení proudění vzduchu).

Symptomatologie

Příznaky astmatu se liší od chronického kašle (suchý kašel s paroxysmálními záchvaty, opakující se denně nebo několikrát měsíčně, podobný neproduktivní regurgitaci vlny) až po náhlou respirační tíseň (akutní respirační selhání spojené s bronchospasmem). Astmatická krize/status je porušení poměru ventilace a perfuze (v důsledku bronchospasmu se objem vzduchu procházejícího alveolami snižuje, přičemž jimi prokrvuje normální objem krve).
Při vyšetření zvířete lze zaznamenat dušnost s prodlouženým výdechem, dýchání s otevřenými ústy, cyanózu vnějších sliznic, zvýšené bronchovezikulární zvuky plic, drsné dýchání, krepitace, sípání, zrychlené břišní dýchání, zvýšený tlak (tlak) břicha při výdechu. Ne všechny tyto příznaky se mohou objevit současně, navíc je často jediným zjevným znakem chronický kašel mírné intenzity.
Kašel jako charakteristický příznak onemocnění se vysvětluje velkým počtem kašlových receptorů v průduškách: v plicním parenchymu a alveolách žádné kašlové receptory nejsou. Manifestace AB, která se projevuje pouze dušností, je velmi vzácná, ale přesto se vyskytuje.

Diferenciální diagnostika

1. infekční bronchitida – neutrofilní zánět dýchacích cest, potvrzený bronchoalveolární laváží (BAL) nebo v některých případech (v závislosti na možnostech majitele) metodou vyloučení s empirickou kúrou antibiotik. Mezi indikace k antibiotické terapii lze také uvést významné změny odhalené rentgenem a exacerbaci, která se vyskytla u dříve stabilního pacienta.
2. Chronická bronchitida – degenerativní, nejčastěji nevratné onemocnění, vždy úzce spojené s AB. Chronická bronchitida se může vyvinout jako komplikace infekčního onemocnění, může být také spojena s přirozeným procesem stárnutí, vrozenými anomáliemi mukociliárního aparátu (sekreční žlázy, řasinky), dlouhodobým vdechováním škodlivých faktorů.
3. Plicní nebo srdeční parazitózaNejpravděpodobnější u zvířat mladších 1 roku, ale lze empiricky vyloučit u všech pacientů (léky volby jsou fenbendazol a makrocyklické laktony).

Specifika diagnostiky a léčby pacienta

Možný algoritmus pro léčbu pacienta s podezřením na AB (bez známek akutního respiračního selhání):

1) Shromáždění podrobné anamnézy.

2) Rentgen. Lze zaznamenat zvýšené bronchiální znaky: známky ztluštění bronchiálních stěn, běžně popisované jako „koblihy“ a „tramvajové koleje“/„kolejnice“. Lze také detekovat atelektázu, nejčastěji v pravém středním laloku plic, posunutí kaudálního okraje plic, zploštění brániční kopule a někdy i smíšený plicní vzor3. Významná část astmatických koček však může mít zcela normální rentgenové snímky.

3) Odčervení.

4) Úprava prostředí (zajištění komfortu prostředí) – minimalizace dráždivých látek ve vzduchu (tabákový kouř, domácí chemikálie, parfémy, prach, stavební materiály, prašná podestýlka do toalet, pokojové rostliny, květiny atd.), zvýšení vlhkosti vzduchu na 55–60 %.

Sledujte stav po 14 dnech: některé kočky mohou dosáhnout remise pouze úpravou prostředí.

V případech, kdy problém přetrvává a majitelé jsou ochotni podstoupit další hloubkovou diagnostiku, se doporučuje následující:

5) Provedení bronchoskopie a BAL s dalšími cytologickými a bakteriologickými vyšetřeními, jakož i PCR vzorku.

Bronchoskopie umožňuje identifikovat další možné příčiny onemocnění, přítomnost cizích těles a vizuálně posoudit stav průdušek. Negativem této studie je možné zvýšení zánětu v důsledku fyzického dopadu na podrážděné struktury. Během zákroku se používá endotracheální metoda. Trubice je předem ošetřena bronchodilatanciem (albuterol). Během vyšetření je pacient umístěn v poloze na hrudi nebo na boku. Bronchoskop se zavádí endotracheální trubicí (tím se minimalizuje kontakt s orofaryngem). Zavádění tekutiny (0,9% roztok chloridu sodného v objemu 5 ml/zvíře) se provádí pod vizuální kontrolou bronchoskopu. Na jedno zvíře se nepoužívají více než tři alikvotní podíly tekutiny. Bronchoskopie nejčastěji umožňuje identifikovat akumulaci hustého hlenu, hyperémii sliznice, stejně jako epiteliální poruchy, kolaps a stenózu dýchacích cest, bronchiektázie, tyto odchylky však neumožňují odlišit astma od jiných forem onemocnění dolních cest dýchacích.
Pokud jde o cytologii BAL, hledáme eozinofilní zánět, ale jaké procento buněk v tekutině BAL je považováno za normální, je kontroverzní.
Také u všech koček s respirační eozinofilií v endemických oblastech je rozumné předpokládat přítomnost dirofilariózy, ačkoli dospělí srdeční červi nemusí způsobovat příznaky, protože onemocnění je primárně zprostředkováno larválním stádiem. Dále poznamenáváme, že existují důkazy naznačující, že endosymbiont srdeční červi (Wolbachia) může přispívat k bronchiální hyperreaktivitě 2,9, což nás vrací k otázce použití antibiotické terapie, zejména doxycyklinu.
Doporučuje se také provést flotaci stolice a Bermanův test na toxokarózu (toxocara cati) a aelurostrongylóza (Aelurostrongylus abstrusus) respektive 5,7. Je důležité si uvědomit, že negativní výsledky testů nevylučují přítomnost těchto onemocnění. V tomto ohledu je nutné se vrátit k bodu 3 navrhovaného algoritmu: často se doporučuje empirické odčervení.
Přítomnost plísňové mikroflóry v dolních cestách dýchacích je extrémně vzácná. V tomto případě je nutné zvíře vyšetřit na virovou imunodeficienci a virus kočičí leukémie, které způsobují imunosupresi, a také vyloučit možnost laboratorní chyby (například přítomnost plísní vlastních lidské mikroflóře).

• kašel se vrátil – AB je potvrzena, předepisujeme terapii;
• kašel se nevrátil – byla potvrzena infekční bronchitida;
• kašel neustává – empirická terapie je neinformativní, je nutná podrobnější diagnostika (bronchoskopie, BAL, v případě potřeby – počítačová tomografie). Obecně je CT diskutabilní z hlediska jeho opodstatněnosti pro diagnostiku astmatu: v literatuře neexistují jasné důkazy o potřebě CT. U koček s astmatem může CT hrudníku odhalit ztluštění bronchiální stěny, skvrnitý alveolární vzor a bronchiektázie, nicméně tato data nejsou výhradně určena pro astmatické kočky.

Lékařská terapie

Léčba AB spočívá vždy v podávání glukokortikoidů.

Přípravky pro systémové použití (intravenózně, intramuskulárně, perorálně) – prednisolon v dávce 1-2 mg/kg/24 hodin s postupným snižováním dávky na minimální účinnou1. Prodloužené formy GCC, jako je Dexafort, se nedoporučují. Navzdory snadnému použití se tyto GCC při vzniku nežádoucích účinků z těla nevylučují až do konce účinku, je obtížné kontrolovat uvolňování léčiva a neexistuje jistota jeho stejné koncentrace v tkáních po celou dobu účinku.

Topické přípravky (inhalace) – flunisolid (500 mg/kočka/24 h), flutikason (125–250 mg/kočka/12 h, účinek po týdnu užívání, v monoterapii může být na začátku terapie neúčinný, systémové účinky nejsou pozorovány), budesonid (0,1–0,25 mg/kočka/12 h, výraznější účinek a systémová absorpce) 1,9,10. Pravděpodobnost nežádoucích účinků lokálního GCC je výrazně nižší, nicméně akumulace kortikosteroidů v oblasti kontaktu masky může ve vzácných případech způsobit dermatitidu.

Bronchodilatancia se v monoterapii AB nikdy nepoužívají: Nemohou kontrolovat zánětlivý proces, který zhoršuje hyperreaktivitu dýchacích cest. Tyto léky lze doporučit k použití pouze v akutních stavech.

• krátkodobě působící (SABA): “Salbutamol” v dávce 100 mcg/kočka/4-6 hodin; je nutné vzít v úvahu kontraindikace, jako je srdeční arytmie, těžká hypertenze atd.;
• dlouhodobě působící (LABA): Seretide aerosol (flutikason-propionát se salmeterolem) je na ruském trhu dostupný jako kombinovaný lék (HCC + LABA).

Kombinovaná terapie SABA + anticholinergika (na ruském trhu – lék „Berodual“).
Spacery se používají k inhalačnímu podávání léků: 1 podání je asi 8-10 inhalací léku. Spacer lze použít k rozprašování GCC, bronchodilatancií a kombinovaných léků. Doporučuje se také použít nebulizér k inhalačnímu podávání léků nebo 0,9% roztoku chloridu sodného. Na rozdíl od dávkovacích inhalátorů vede použití nebulizéru k výraznější bronchodilataci na úrovni malých průdušek a určitou roli hraje i zvlhčování, které zlepšuje odtok sputa. Provádění terapie pomocí nebulizérů však může být obtížné kvůli vysoké míře stresu u zvířete a nutnosti dlouhodobé adaptace.
Pacienti s akutním astmatem (astmatická krize/status) mohou vyžadovat sedaci, kyslíkovou terapii, intravenózní GCA (i když kočka již užívá steroidy) a salbutamol. Pokud dojde k abstinenčním příznakům vyvolaným majitelem, lze zvážit adrenalin 0,01 mg/kg.

• cyklosporin (7–10 mg/kg/den p/o; po dosažení remise se dávka sníží na 2,5 mg/kg každých 48 hodin);
• oclacitinib (1 mg/kg/den nebo 3,6 mg/kočku/každých 12 hodin perorálně po dobu 14 dnů s následným podáváním jednou denně);
• blokátory leukotrienových receptorů: montelukast (0,25–1 mg/kg/den po), zafirlukast (1–2 mg/kg/12 h po)1;
• mukolytika (bromhexin nebo ambroxol – 4 mg/kočka/každých 12–24 hodin perorálně, acetylcystein – 10–20 mg/kg/každých 8–12 hodin perorálně; u koťat mladších 9 měsíců existuje riziko hojné produkce sputa nebo aspirace; inhalace s použitím acetylcysteinu mohou zhoršit stav koček v důsledku rozvoje bronchokonstrikce).

• nebulizační lidokain (2 mg/kg/každých 8 hodin) 6 ;
• terapie cyproheptadinem (antiserotoninové činidlo; u astmatu se serotonin podílí na zánětlivé kaskádě a zprostředkovává výskyt bronchospasmu v reakci na expozici alergenu);
• užívání antihistaminik (histamin, stejně jako serotonin, je přítomen v granulích žírných buněk a může způsobit reaktivitu dýchacích cest);
• alergen-specifická imunoterapie;
• užívání omega-3 mastných kyselin, nutraceutika 9.

Předpověď

• vymizení kašle na začátku hlavní terapie,
• zrušení systémového GCC do 1 měsíce od léčby,
• zrušení inhalačních GCC do 3 měsíců od léčby,
• normální rentgenové snímky v dynamice (dosaženo celoživotní remise).

Závěr

Alergická bronchitida (AB) nebo bronchiální astma u koček je chronický eozinofilní zánět dolních cest dýchacích, který vede k nadměrné produkci hlenu, epiteliální hyperplazii a kontrakci hladkých svalů dýchacích cest.

Projevy AB jsou rozmanité: od chronického kašle až po náhlé respirační potíže. Nejčastěji je jediným zjevným příznakem onemocnění chronický suchý kašel mírné intenzity. Podobné příznaky mohou doprovázet infekční a chronickou bronchitidu, plicní nebo srdeční parazitózu.

Základní algoritmus pro léčbu pacienta s podezřením na alergickou bronchitidu zahrnuje podrobnou anamnézu, rentgen hrudníku, zkušební odčervení a úpravu prostředí. Následně lze v závislosti na možnostech majitelů zvířete doporučit bronchoskopii a bronchoalveolární laváž s cytologickým a bakteriologickým vyšetřením, PCR vzorku (optimálně) nebo empirickou terapii antibiotiky a glukokortikoidy.

Je nutné vzít v úvahu a jasně sdělit majitelům informaci, že AB u koček může spontánně nebo s úpravou prostředí vymizet, nebo se stát onemocněním vyžadujícím celoživotní sledování.

Hlavním úkolem v přítomnosti této patologie je dosáhnout co nejdelší remise.

1. Byers Christopher G., Dhupa Nishi. Kočičí bronchiální astma: Léčba. Kompendium. 426–432, červen 2005.
2. García-Guasch L., Caro-Vadillo A., Manubens-Grau J. a kol. Podílí se Wolbachia na bronchiální reaktivitě koček s respiračním onemocněním spojeným s dirofilárií? Vet Parasitol, 196 (1-2): 130–135, 1. září 2013.
3. Grotheer M., Schulz B. Kočičí astma a chronická bronchitida – Übersicht zu Diagnostik und Therapie. Tierarztl Prax Ausg K Kleintiere Heimtiere, 47(3) 175–187, 2019.
4. Lee EA, Johnson LR, Johnson EG, Vernau W. Klinické znaky a radiografické nálezy u koček s eozinofilním, neutrofilním a smíšeným zánětem dýchacích cest (2011–2018). J Vet Intern Med, 34(3): 1291–1299, květen 2020.
5. Morelli S., Diakou A., Colombo M., Di Cesare A. a kol. Respirační hlístice koček: Současné poznatky, nová data a opodstatněné studie klinických projevů, léčby a kontroly. Patogens, 10(4): 454, 10. dubna 2021.
6. Nafe LA, Guntur VP, Dodam JR, Lee-Fowler TM, Cohn LA, Reinero CR Nebulizovaný lidokain tlumí hyperreaktivitu dýchacích cest u experimentálního kočičího astmatu. J Feline Med Surg, 15(8): 712–6, srpen 2013.
7. Reinbacher E. Kočičí astma – aktuální informace o diagnostice a terapii. Laboklin aktuell, 5: 1–4, 2022.
8. Reinero CR Pokroky v porozumění patogenezi, diagnostice a léčbě alergického astmatu u koček. Vet J, 190(1): 28–33, říjen 2011.
9. Trzil JE Kočičí astma: Aktualizace diagnostiky a léčby. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 50(2): 375–391, 2020.
10. Verschoor-Kirss M, Rozanski EA, Sharp CR a kol. Léčba přirozeně se vyskytujícího astmatu inhalačním flutikasonem nebo perorálním prednisolonem: Randomizovaná pilotní studie. Can J Vet Res, 85(1): 61–67, leden 2021.